透析病人之婦產科議題｜Obstetrics and Gynecology in Patients Undergoing Dialysis

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 37

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 透析女性性功能障礙盛行率 85%–100%，目前無已驗證之有效治療。高泌乳素血症常見（歷史資料 75%–90%），較頻繁透析並未降低泌乳素濃度（Lo, 2017）。
• 懷孕雖罕見但確實發生，夜間血液透析者懷孕率可達 15%；HD 懷孕率為 PD 之 2–3 倍。不欲懷孕者須主動避孕；合併雌激素-黃體素製劑應避免（心血管與血栓風險），progestin-only 為較佳替代。
• 懷孕最大母體風險為嚴重高血壓，80% 孕婦血壓 >140/90 mmHg，20% 合併重疊子癇前症。一線降壓藥：methyldopa、labetalol、CCB；ACEI/ARB 禁用；靜脈 hydralazine 為高血壓急症首選。低劑量 aspirin 於 16 週前開始、36 週前停用以預防子癇前症。
• 密集透析（>20 h/週，理想 36–48 h/週夜間 HD）大幅改善活產率（>36 h/週可達 86%）。目標 midweek BUN <35 mg/dL（12.5 mmol/L）。透析液：鈣 2.5 mEq/L（1.25 mmol/L）、bicarbonate 25 mEq/L（避免鹼中毒）、鈉下調至血清濃度（約 134 mmol/L）。

Key Takeaways (2/2)

• 子宮異常出血一線治療為 LNG-IUD 52（levonorgestrel 釋放型宮內系統）；PD 患者置放前須預防性抗生素。40 歲以上異常出血必須做子宮內膜切片。
• ESKD 女性平均提早 5 年更年期；HRT 獲益小於風險（心血管、乳癌、血栓），僅用於其他方法無法緩解之雌激素缺乏症狀；raloxifene 60 mg/d 為防止骨流失之安全替代。
• 懷孕診斷：β-HCG 於透析病人基礎值偏高且孕期上升幅度大於實際週數，需以超音波評估胎齡；尿液妊娠試驗不可靠；α-fetoprotein 易偽陽性。
• 鎂為子癇前症抽搐預防首選但透析患者需謹慎（loading dose 後須等待血清濃度下降或下次透析才可追加）；鎂與 CCB 併用會嚴重低血壓，須停 CCB。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

透析病人之婦產科議題｜Obstetrics and Gynecology in Dialysis

01 章節骨架

• 性功能障礙、避孕、懷孕、產程、異常子宮出血、HRT、婦科腫瘤
• 下視丘-腦下垂體-卵巢軸紊亂貫穿所有議題
• 生育力雖下降，懷孕風險仍足以構成臨床顧慮

02 性功能障礙關鍵數字

• 盛行率 85%–100%（Strippoli, 2012）
• 歷史高泌乳素血症 75%–90%
• 頻繁透析不降低 prolactin（Lo, 2017）
• 目前無已驗證治療

03 Dyspareunia 治療策略

• 潤滑劑：僅性行為時使用
• 保濕劑：每週 2–3 次規律使用
• 局部雌激素可用於停經後，不建議同時加 progestin
• Ospemifene 60 mg/d，ESKD 無需調整；長期有子宮內膜癌風險

04 避孕適應與統計

• Holley 1997：50% 性活躍、42% 有月經、36% 避孕
• 僅 13% 曾與腎科醫師討論懷孕
• 夜間 HD ≥36 h/週懷孕率 15%（Barua, 2008）

05 避孕方法選擇

• Barrier：可用，失敗率一般族群 25%–29%
• IUD：HD/PD 皆適；PD 資料有限
• 合併雌激素-黃體素：CVD + 血栓 + HTN 風險高 → 避免
• Progestin-only：較佳；注射型停藥後恢復生育最長 18 月

06 懷孕發生率

• HD 懷孕率為 PD 之 2–3 倍
• 比利時 0.3%、美國 0.5%、沙國 1.4%、夜間 HD 15%
• 活產率：1980s 23% → 1990s 50% → 2013 密集透析 86%

07 β-HCG 陷阱

• 非孕透析病人基礎值即偏高
• 孕婦升幅大於實際孕週
• 胎齡以超音波評估，不依賴 β-HCG
• 非存活妊娠 β-HCG 下降較慢
• 誤判可致誤診葡萄胎或非存活妊娠（Potluri, 2011）

08 懷孕期高血壓總覽

• 80% 透析孕婦 BP >140/90
• 20% 合併重疊子癇前症
• 第一步：確保等容積
• 居家量血壓持續至產後 6 週

09 子癇前症診斷工具

• NICE：20–37 週疑似時檢 PlGF 與 sFlt-1
• PlGF <100 pg/mL 或 <第 5 百分位
• sFlt-1/PlGF ratio >38
• ESKD 閾值未專門研究
• Aspirin 低劑量 <16 週開始，36 週前停

10 降壓用藥

• 一線：methyldopa、labetalol、CCB
• 可加 hydralazine（口服單獨效果差）
• 禁用：ACEI、ARB
• Atenolol 不建議；其他 β-blocker 安全

11 高血壓急症

• IV hydralazine 5–10 mg q20–30 min（首選）
• Labetalol 20 mg bolus q30 min，最大 220 mg
• Labetalol 連續輸注 1–2 mg/min → 5–10 mg/h，最大 300 mg

12 鎂使用原則

• 優於抗癲癇藥作為子癇前症抽搐預防
• Loading dose 可安全給予
• 追加必須等透析後或血清鎂下降
• 與 CCB 併用風險嚴重低血壓 → 停 CCB

13 透析模式選擇

• 懷孕本身不應改模式
• PD 小於孕齡嬰兒 67% vs HD 31%（Piccoli, 2016）
• PD 導管僅早期可置；PD 孕婦可加做 HD 補強

14 密集透析劑量-反應

• 20 h/週：嬰兒存活 75%，平均孕齡 34 週（Hou, 2010）

• 48 h/週夜間 HD 多接近足月（Nadeau-Fredette, 2013）
• 目標：midweek BUN <35 mg/dL（12.5 mmol/L）
• 無殘腎功能者：20–48 h/週區間

15 透析液調整重點

• 鈣 2.5 mEq/L（1.25 mmol/L）→ +200 mg/治療
• Bicarbonate 25 mEq/L 避免鹼中毒
• Na 下調匹配血清（~134 mmol/L）
• 第三孕期胎兒累積 80% 鈣磷鎂；最後 6 週 300–350 mg/d 鈣轉移

16 胎兒礦物質累積

• 足月胎兒含鈣 30 g、磷 20 g、鎂 0.8 g
• 80% 於第三孕期累積
• 最後 6 週鈣轉移 300–350 mg/d
• 正常懷孕 calcitriol 可達非孕 3 倍；無腎孕婦偏低

17 磷酸鹽與維生素 D

• 密集透析常低磷，通常不需結合劑
• 需結合劑時僅鈣製劑安全
• Sevelamer、lanthanum 經驗有限
• 維生素 D 類似物安全
• Cinacalcet 僅限少數病例報告

18 體重與容積

• 第一孕期 1–2 kg，二三孕期 0.5 kg/週
• 踝部水腫不等於容積過負荷
• 羊水量連續超音波協助評估
• 每日透析可最小化容積性高血壓

19 肝素與貧血

• 肝素不過胎盤，除非陰道出血不調整
• Hb 目標 10–11 g/dL
• 單次靜脈鐵劑限 62.5 mg（尤其 ≥30 週）
• 葉酸 4–5 mg/d（密集 HD）

20 ESA 注意

• Erythropoietin 不過胎盤
• Darbepoetin 過胎盤與否未知
• Benzyl alcohol 懷孕禁用 → 避免抑菌生理食鹽水瓶
• 用單劑量瓶

21 產程與分娩

• 早產率最高達 80%
• 預防用藥：terbutaline、鎂、nifedipine、indomethacin
• 鎂 + nifedipine 禁併用
• 37 週後計畫性引產為標準

22 PD 剖腹產

• 可用腹膜外剖腹
• 導管保留
• 24 h 後恢復透析，小量起步，48–72 h 逐步增加
• 滲漏或切口併發症 → 轉 HD 數週

23 新生兒照護

• 常 SGA；即便外觀正常亦應高風險嬰兒室監測
• 腎功能正常者 BUN/Cr 同母體
• 溶質性利尿須密切監測電解質
• 先天異常風險未見增加

24 異常子宮出血基礎

• GFR <10 → 閉經常見
• 透析後 60% 月經恢復

• 70% RRT 女性月經異常（Lin, 2016）

• 顧慮：子宮內膜癌早徵 + 嚴重貧血

25 惡性篩檢流程

• 40 歲異常出血 → 子宮內膜切片

• 門診切片 vs 手術室 D&C 病理相關性極佳
• <40 歲：Pap q3y 或高風險 HPV q5y
• SLE/免疫抑制：年度 Pap 或聯合篩檢

26 異常出血一線治療

• LNG-IUD 52 為一線（levonorgestrel 釋放）
• 植入後 3 月內月經稀少
• PD 者植入前須預防性抗生素
• 口服避孕藥為二線（BP 或血栓問題則避免）

27 其他藥物選擇

• Tranexamic acid 12.5 mg/kg PO q12–24h；5 mg/kg IV q12–24h；減經血 50%
• GnRH agonist：保留給多線失敗者；leuprolide 曾致 OHSS
• 共軛雌激素 25 mg IV q6h：急性失血 12 h 止血
• Desmopressin 0.3 μg/kg in 50 mL，q4–8h，3–4 劑

28 手術選項

• Endometrial ablation：術前 danazol/GnRH 3–4 週變薄內膜；永久不孕
• 子宮切除：停經後嚴重出血首選；大肌瘤先 GnRH 縮小
• 停經前腎移植候選者：僅救命時行子宮切除（移植可恢復生育）

29 HRT 臨床決策

• ESKD 停經提早 5 年
• 10% 停經後透析女性用 HRT
• ESKD CVD 風險為正常 >20 倍
• Raloxifene 60 mg/d 為安全骨流失預防替代
• 口服雌激素劑量為無腎衰女性之半

30 HRT 禁忌與注意

• 禁忌：活動性肝病、DVT
• 雌激素促發狼瘡、惡化多囊腎肝囊腫
• 經皮雌激素對凝血因子影響較口服小
• 閉經者骨密度顯著低於規律月經者

31 肌瘤處置

• 30 歲以上 80% 女性有肌瘤，25% 有症狀
• 育齡擬移植者選肌瘤切除，非子宮切除
• 腹腔鏡肌瘤切除不宜計畫懷孕者（破裂風險）
• 選項：mifepristone、GnRH、myolysis、UAE

32 癌症篩檢策略

• ESKD 整體癌症發生與死亡率較高
• 子宮頸癌發生率可能增加
• 乳癌發生率與一般族群相近
• 高風險族群：年輕、移植候選、免疫抑制、HIV

33 診斷影像要點

• Lower GI series 稀釋用水減至 1/4
• CT 顯影劑非禁忌；有症狀立即透析
• PD CT 時腹腔應有透析液
• TVS 空膀胱；TAS 滿膀胱；PD 陰道超音波腹腔空、腹部超音波腹腔飽

34 MRI 與 Gadolinium

• PD MRI 可用透析液作對比劑
• → PD 患者骨盆/腹部解剖評估首選
• Gadolinium 注意 NSF
• MRI 後透析可能降低 NSF 風險（Schieda, 2018）

35 卵巢癌警訊

• 模糊腹部症狀易誤認尿毒
• PD：血性腹膜液、細胞計數異常、液色改變
• CA-125 於透析受限（清除差、間皮細胞產生，PD 尤明顯）

36 PD 手術抗生素預防

• 任何比 Pap 侵入性處置應空腹腔
• 陰道子宮切除：vancomycin 1.0 g + cefoxitin 1.0 g IV
• Pseudomonas 移生者加 tobramycin 2.0 mg/kg IV
• 術後 500 mL PD 液沖洗 TID，10–14 天後再用導管