透析患者的心血管疾病｜Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 36

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 維持性透析患者心血管疾病（CVD）死亡率較一般族群高 10 至 30 倍；30 歲透析患者的 CVD 死亡風險等同於 80 歲一般人口。
• 他汀類（statin）臨床試驗（4D、AURORA）在血液透析族群未顯示顯著獲益；KDIGO 2013 建議「不於透析起始時主動啟動」statin；若患者進入透析前已使用 statin（如 SHARP 試驗族群）則應延續，並採「fire-and-forget」策略不常規監測血脂。
• 心臟死與心律不整佔透析族群死因的 41%（腹膜透析）至 43%（血液透析）；長間隔後（long interdialytic interval）猝死風險升高；透析液鉀 < 3 mM（尤其 < 2 mM）與心律不整風險增加相關。

Key Takeaways (2/2)

• ISCHEMIA-CKD 試驗（n=777，含 411 名透析患者）顯示穩定型冠心病在「初始侵入性介入」與「初始藥物治療」之間無差異，且藥物治療組中約 20% 於 3 年內接受血運重建。
• 心房顫動在透析族群盛行率達 30%；warfarin 可能加重血管鈣化與鈣化性尿毒症動脈病變（calciphylaxis），apixaban 成為替代選項，但美國與歐洲劑量建議不一致（US: 5 mg BID，除非 ≥80 歲或 <60 kg 則 2.5 mg BID；EU: 2.5 mg BID）。
• 透析相關心包膜炎（dialysis-associated pericarditis）以強化透析為主要治療（約 50% 有效）；心包膜積液 >250 mL（後方回音空間 >1 cm）應考慮 subxiphoid pericardiostomy 手術引流，即使無血流動力學不穩。
• 主動脈瓣鈣化/狹窄於 25–55% 透析患者出現，進展速度較一般族群快；TAVR（經導管主動脈瓣置換）於此族群 30 日死亡率約 4%，1 年死亡率約 31%。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

透析患者的心血管疾病｜Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

01 為何 CVD 死亡率在透析族群極高

• 透析患者 CVD 死亡率較一般族群高 10–30 倍
• 30 歲透析患者 CVD 死亡風險 ≈ 80 歲一般人口
• 反映：CVD 高盛行率、糖尿病與高血壓與 LVH 高發、尿毒環境非傳統因子

02 傳統 vs 非傳統危險因子

• 傳統：年齡、性別、HTN、DM、吸菸、血脂異常、LVH、缺乏活動、停經、家族史
• 非傳統：容量過載、鈣磷代謝異常、VitD 缺乏、貧血、氧化壓力、發炎、營養不良、凝血因子、睡眠、NO/endothelin 失衡、尿毒素
• 表：Table 36.1

03 血糖、吸菸、血壓要點

• HbA1c ~8% 可能為多數透析患者合理目標（Rhee, 2014）；理想目標仍未知（de Boer, 2022）
• 吸菸與全因死亡強烈相關；戒菸者風險遠低於現行吸菸者（Bek, 2023）
• 血壓最佳目標與策略資料不足（Flythe, 2020）

04 血脂特徵與膽固醇 U 型關係

• 腹膜透析：高 LDL、高 TG、葡萄糖富集透析液 → 致動脈硬化
• 血液透析：總膽固醇／LDL 與死亡呈「U」型，低膽固醇常合併營養不良（Kaysen, 2018）
• ~1/3 透析患者 TG >200 mg/dL；主因 LPL 下調

05 Statin 在透析：fire-and-forget

• 4D、AURORA 等大型試驗：血液透析族群未顯示顯著獲益
• KDIGO 2013：不於透析依賴性 CKD 主動啟動 statin
• 已使用者（含 SHARP 族群）：延續
• 不常規監測膽固醇；注意藥物交互作用（Table 36.2）

06 Statin 劑量調整（Table 36.2）

• 無需調整：Atorvastatin、Pravastatin、Ezetimibe
• 減半（GFR <30）：Fluvastatin、Lovastatin
• Rosuvastatin：GFR <30 最高 10 mg/日
• Simvastatin：GFR <10 起始 5 mg/日
• Fibrates：仿單上禁忌；與 statin 併用於進階 CKD 為禁忌

07 高 TG 管理

• TG <500 mg/dL：fibrate、nicotinic acid 無效益資料，不作第一線
• KDIGO 2013：fibrate 不建議用於預防胰臟炎或降低 CVD 風險
• TG >500 mg/dL：無指引，個別權衡
• Fibrate 於透析劑量數據不足，與 statin 合用禁忌

08 LVH 流行病學

• 透析起始時盛行率 30–75%
• 為不良 CV 事件與死亡之獨立危險因子
• 同心性（壓力過載）vs 偏心性（貧血、容量過載）
• 心臟 MRI 最準確；echocardiography 最常用

09 LVH 預防與治療

• 可能逆轉之因子：貧血、SBP、容量、MBD、ACEi/ARB
• Rao 2019：腎移植後選擇性 AV 通路結紮 → LV mass 下降
• Fosinopril in Dialysis Study（Zannad, 2006）：2 年 CV 事件無差異
• Atenolol vs lisinopril（Agarwal, 2014）：兩者皆改善 LVH，atenolol CV 結果較佳
• Frequent Hemodialysis Network：頻繁透析 → LV mass 改善

10 MBD 與血管鈣化

• PTH↑、1,25-VitD↓ → 直接作用心肌促肥厚
• 高磷、Ca 正平衡、FGF23 → 血管（中層 + 內膜）鈣化
• 中層鈣化 → 血管僵硬 → 脈搏波速度↑ → 後負荷↑ → 反射波提前返回（失冠狀灌注效益）
• 目前無可靠逆轉方法；非鈣磷結合劑可能有益

11 貧血、睡眠、發炎

• 貧血嚴重度與 LVH 相關；ESA 正常化血紅素反而 CV 風險↑
• HIF-PHI 的 CV 風險與 ESA 同等級
• 睡眠呼吸中止 → 夜間低血氧 → CVD 事件↑
• Ziltivekimab、clazakizumab（抗 IL-6）：進階 CKD 與透析試驗中

12 缺血性心臟病：概論

• 台灣研究：ACS 後 1 年死亡率 30%
• 美國 2018–2020：PCI 後 35%，CABG 後 28% 1 年死亡率
• 較無冠心病史者高 2–3 倍
• 非糖尿病透析患者心絞痛中高達 50% 為小血管疾病

13 急性 MI 診斷挑戰

• Troponin 常慢性升高 → 本身為較差預後標記
• 第四版 MI 通用定義（Thygesen, 2018）：慢性升高不分類為急性傷害
• 動態升高／下降 + 臨床情境 → 可能為急性 MI
• 不建議常規篩檢；採一般指引

14 ISCHEMIA-CKD 試驗（Bangalore, 2020）

• n=777，含 411 名透析患者
• 初始侵入性 vs 初始藥物：無優劣差異
• 藥物組中 ~20% 於 3 年內仍接受血運重建
• 支持個別化決策，非常規侵入介入

15 穩定 CAD 藥物治療

• SL → 口服長效 nitrate → β-blocker → CCB
• Aspirin：觀察性資料無效益但亦無害 → 已知 ASCVD 者合理使用
• β-blocker：需減量者含 atenolol；透析清除多者 atenolol、metoprolol；少者 carvedilol、labetalol

16 透析中胸痛處置

• 鼻氧、抬高下肢、謹慎 saline、SL NTG（血壓允許）
• 降低 Qb、暫停 UF 直至緩解
• 透析液降溫維持心臟灌流（對透析中低血壓者有益）
• 透析前 1 小時 2% NTG 軟膏局部塗抹（若血壓允許）

17 心衰分類與診斷線索

• HFrEF vs HFpEF（LVH + HTN 常合併）
• 體重增加極少卻反覆肺水腫 → 心臟功能障礙
• 透析相關低血壓 → 心臟代償能力下降
• 2005 KDOQI：透析起始後與每 3 年 echocardiogram（意見基礎）

18 心衰藥物治療（1）

• ACEi：meta 示 LV mass↓，存活獲益資料有限；多數可被透析清除
• ARB：Iseki 2013 olmesartan RCT 無 CV 改善
• β-blocker：Cice 2003 carvedilol 於 LV dysfunction 透析者降低死亡率
• Aldosterone blocker：Charytan 2019 於篩選患者可用，密切監測 K+

19 心衰藥物治療（2）

• Digoxin：低劑量（0.0625–0.125 mg Q2D），無 loading；注意藥物交互作用
• Sacubitril/valsartan：透析無資料 → 不建議使用
• SGLT2i：透析族群無資料；小型 PK 研究提示劑量調整極小（Barreto, 2023）；RCT 進行中

20 心衰非藥物治療與 AV 通路

• LVAD：許多門診透析機構缺訓練人員 → 腹膜透析可能較佳；需 warfarin 抗凝
• CRT：透析者中央靜脈通暢與感染風險可能超越效益；leadless 裝置漸普及
• AV 通路相關心衰：flow reduction 手術；Branham sign 特異但不敏感

21 尿毒性與透析相關心包膜炎

• 尿毒性：KRT 起始前或 8 週內；當代罕見；對 KRT 反應極佳
• 透析相關：與透析不充分、容量過載相關；hydralazine、minoxidil 可能參與
• 心包膜摩擦音、胸痛（躺下加重、前傾緩解）、反常脈
• 透析相關常無典型 ST 抬高

22 心包膜疾病治療

• <100 mL 無症狀：無需介入
• 強化透析（5–7 日／週）：僅 ~50% 有效，傳統避免 heparin
• NSAID、glucocorticoid 一般無效；Colchicine 治療窗窄
• 積液 >250 mL（後方 >1 cm）：subxiphoid pericardiostomy 引流
• 血流動力學不穩：強制引流

23 感染性心內膜炎

• 導管相關、CIED、buttonhole 穿刺增加風險
• 多為革蘭氏陽性菌（S. aureus、S. epidermidis、Enterococcus）
• 經驗治療：vancomycin（±第三／四代 cephalosporin）
• MSSA：oxacillin、cefazolin 為佳
• 療程 4–6 週；USRDS 瓣膜置換院內死亡率 14%、6 月存活 60%（Leither, 2013）

24 瓣膜鈣化與主動脈狹窄

• 二尖瓣環鈣化：達 50% 透析患者；無預防或治療策略
• 主動脈瓣鈣化：25–55%；進展較一般族群快
• 症狀：心絞痛、CHF、暈厥；反覆透析中低血壓為線索
• 置換為首選；TAVR 30 日死亡率 4%，1 年 31%（Ogami, 2021）

25 心律不整與猝死

• 佔血液透析死因 43%、腹膜透析 41%（2018–2020）
• 透析液鉀 <3 mM（尤其 <2 mM）風險升高
• Charytan 2024：3 mM + SZC 較 2 mM 心律不整減少
• 長間隔後猝死風險升高
• 院內 CPR 後僅 10% 出院回家（Saeed, 2021）

26 ICD 與 leadless 裝置

• 經靜脈 ICD：感染與中央靜脈狹窄風險（Hickson, 2014）
• Jukema 2021：LV EF ≥35% 透析患者 ICD RCT 因無效提前終止
• Leadless 皮下裝置可能為更佳選項

27 心房顫動治療

• 盛行率達 30%
• 速率控制：β-blocker、非 DHP CCB（心功能良好）；digoxin（心功能下降）
• Amiodarone：速率控制不足時首選
• Warfarin + amiodarone + digoxin 交互作用須謹慎

28 AFib 抗凝：warfarin vs apixaban

• Warfarin：可能加重血管中層鈣化、calciphylaxis
• Apixaban 美國：5 mg BID；除非 ≥80 歲或 <60 kg 則 2.5 mg BID
• Apixaban 歐洲：若使用建議 2.5 mg BID
• 2019 AHA/ACC/HRS：warfarin 或 apixaban 合理，但需進一步研究
• 左心耳封堵：抗凝禁忌者之替代選項

29 中風

• CKD 缺血性與出血性事件高發生率
• 靜默性病灶與腦白質疾病常見
• AFib 於腎衰竭者高盛行率 → 急需足夠檢定力 RCT 指引最佳治療

30 本章要點回顧

• 心血管死亡率是一般族群 10–30 倍
• Statin 不主動啟動，已使用者延續
• ISCHEMIA-CKD：穩定冠心病初始藥物 = 初始介入
• 心包膜積液 >250 mL 或 tamponade 徵象 → 手術引流
• AFib：warfarin 或 apixaban 合理；劑量仍待定
• 透析液 K+ <3 mM 增心律不整風險