嬰幼兒與兒童透析｜Dialysis in Infants and Children

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 35

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 兒童 AKI 分級首選 pRIFLE（較 AKIN 敏感於 1 個月以上兒童的輕度 AKI）；GFR 估算採 revised Schwartz 公式：GFR = 0.413 × 身高(cm) / Scr(mg/dL)
• 急性透析模式選擇依體重與血行動力學：PD 是新生兒及低體重嬰兒（1.5–1.8 kg）首選；IHD 適合血行動力學穩定且需快速清除（高血鉀、高血氨、腫瘤溶解）；CKRT 適合重症、血流動力學不穩及需要連續精確脫水者
• 急性 PD 處方起始 fill volume 10 mL/kg 或 300 mL/m²，dwell 45–60 分鐘，葡萄糖 2.3%；第二週後每 24 小時可遞增 10–20%，最高 800 mL/m²（嬰兒）或 1,000 mL/m²（較大兒童）
• 體外循環血量不得超過血容量之 10%（即體重 0.8%）；超過即需以血液或 5–10% 白蛋白液預充 (prime)。血流率目標 100 mL/min/m² 或 3 mL/min/kg（可達 6 mL/min/kg）

Key Takeaways (2/2)

• 區域 citrate 抗凝優於 heparin（較長迴路壽命、較低併發症），但兒童血流相對大，易出現 citrate 積累、代謝性鹼中毒；肝功能不全者代謝酸中毒
• 慢性透析不以特定 eGFR 閾值（如 10 mL/min/1.73 m²）啟動，而以症狀性尿毒或代謝紊亂為準；需辨識兒童特有的隱性徵兆（遊戲量下降、重新午睡、學習不專注、未達發展里程碑）
• 慢性 PD 是多數兒童首選（避免血管通路難題）；APD + 短 dwell 最常用；總 weekly Kt/V urea ≥ 1.8，TBW 以 Morgenstern 方程估算；iGHcodextrin 用於白天 dwell 避免過度葡萄糖吸收
• 慢性 HD：6 歲/20 kg 以上可建 AVF（fistula-first）；兒童建議 spKt/V 最低 1.4–1.5（高於成人 1.2），因小兒體表/TBW 比高；脫水 > 1% 體重/小時或總量 > 5% 易致低血壓
• ESKD 兒童特有議題：生長（rhGH 0.05 mg/kg/d 或 30 IU/m²/週）、營養（嬰兒 100 kcal/kg/d，常需鼻胃/胃造瘻管灌食）、水溶性維他命補充但 不補脂溶性（A 過量風險）、無尿嬰兒限水 600–700 mL/m²

TEACHING SLIDES

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嬰幼兒與兒童透析｜Dialysis in Infants and Children

01 兒童 AKI 分級 pRIFLE vs AKIN/KDIGO

• pRIFLE 兒童專用，較 AKIN 敏感（> 1 個月齡）
• 三軸：eGFR 下降、Scr 上升、尿量下降
• Stage 3 / Failure：eGFR < 35 mL/min/1.73 m² 或 Scr ↑ ≥ 200%
• 無 baseline 時假設 GFR = 100 mL/min/1.73 m²
• 表：Table 35.1

02 Revised Schwartz 方程式

• GFR (mL/min/1.73 m²) = 0.413 × 身高(cm) / Scr(mg/dL)
• 公制單位版：36.5 × 身高(cm) / Scr(μmol/L)
• 嬰兒用「長度」而非「身高」
• 表：Table 35.2

03 急性透析適應症 AEIOUT

• A Acidosis pH < 7.2 無法安全 NaHCO₃
• E Electrolytes 高血鉀 K > 6.5 + EKG 異常
• I Ingestions 中毒、先天代謝（高血氨）
• O Overload 容積過載 > 20% 體重為獨立指徵
• U Uremia 尿毒腦病、心包炎
• T Tumor lysis、Toxin

04 急性透析模式選擇

• PD：新生兒、低體重（1.5–1.8 kg）、血行不穩首選
• IHD：血行穩定、需快速清除（高血鉀、高血氨、腫瘤溶解）
• CKRT：重症、血行不穩、磷清除優於 IHD/PD
• 表：Table 35.3

05 PD 導管位置公式

• Tenckhoff double-cuff 為 AKI 首選
• 內 cuff 至 coil 端距離 = 臍至恥骨聯合 − 2 cm
• 內→外 cuff 2–3 cm，外 cuff→皮膚出口 ≥ 3 cm
• 皮膚出口→肋骨弓 ≥ 3 cm
• 3 歲以上加做 partial omentectomy
• 圖：Figure 35.1, 35.2

06 急性 PD 起始處方

• Fill volume 10 mL/kg 或 300 mL/m²
• Dwell 45–60 分鐘（< 45 min 通常無效）
• Dextrose 2.3%
• Cefazolin 20 mg/kg 圍手術期 + 48 h 腹腔內
• Heparin 200–500 IU/L 防 fibrin
• 表：Table 35.5

07 急性 PD fill volume 遞增

• 術後 > 5–7 天每 24 h 可增加 10%–20%
• 嬰兒上限 800 mL/m²
• 較大兒童上限 1,000 mL/m²
• 依腹內壓調整
• 起始必用手動，PD 穩定且排液 > 100 mL 轉 cycler

08 體外血量限制

• 體外 volume 不得超過血容量 10%（體重 0.8%）
• 超過需以血或 5–10% 白蛋白 prime
• CKRT 專用機 Carpediem：體外 27–42 mL 最小
• 表：Table 35.7
• 濾器表面積應 ≈ 體表面積

09 導管選擇依體重

• 新生兒：6F 或 7F
• 3–6 kg：7F
• 6–30 kg：8F

• 15 kg：9F

• 30 kg：10F–13F

• 首選 R-IJV → innominate（直線與上腔同軸）
• 避免股靜脈（感染 + 血栓）
• 表：Table 35.6

10 兒科血流與 UF 目標

• 血流 100 mL/min/m² ≈ 3 mL/min/kg，可達 6 mL/min/kg
• CVVHD 透析液流 = 1.5–2 倍血流
• CVVH 過濾率 = 體重 50%/天（20 mL/kg/h）
• UF 一般 10–15 mL/kg/h（體重 1%–1.5%）

11 區域 citrate 抗凝

• 兒童首選（長迴路壽命、低併發症）
• 出血風險（新生兒、術後）必用
• Trisodium citrate 4%：流率 = 血流 × 1.7
• ACD-A：流率 = 血流 × 2
• CaCl 5.5%：流率 = 血流/8；Ca gluconate 10%：血流/4
• 表：Table 35.9

12 Citrate 抗凝目標 iCa²⁺

• 體外血 iCa²⁺ 目標 0.2–0.3 mmol/L
• 病人血 iCa²⁺ 目標 1.0–1.3 mmol/L
• 超範圍 ± 20% 調整
• 兒童血流相對大 → 易 citrate 累積
• total Ca / iCa²⁺ > 2.5 警告 citrate 中毒
• 表：Table 35.10

13 Heparin 系統性抗凝

• 嬰兒劑量大於成人
• Loading bolus 20–50 IU/kg（300–1,000 IU/m²）
• 維持輸注 400 IU/m²
• ACT 目標 150–220 秒，每小時監測
• HIT 兒童亦有：danaparoid / hirudin / argatroban

14 慢性透析啟動時機

• 不以特定 eGFR 閾值（非 10 mL/min/1.73 m²）
• 依症狀性尿毒或無法保守管理之代謝紊亂
• 識別兒童特有隱性徵兆
• 活力降、重回午睡、食慾差
• 上課不專心、未達發展里程碑

15 慢性 PD 為多數兒童首選

• 避免血管通路難題（嬰幼兒極難）
• BP、容積控制常優於 HD
• 更多時間在校與活動
• 腹膜炎風險已低於慢性 HD 導管感染率
• 幼兒多為 high/high-average transporter

16 APD 處方典型

• 每晚 4–8 次交換，dwell 1–2 h
• Fill 40–50 mL/kg 或 800–1,100 mL/m²
• NIPD：無白日 dwell，避免腹脹
• CCPD：有白日 dwell，改善磷與中分子清除
• High transporter：Icodextrin 白日 dwell
• Tidal PD 改善排液末期疼痛

17 PD 充分性目標

• Total weekly Kt/V urea ≥ 1.8
• TBW（Morgenstern 公式，兒童 PD 驗證）
• 男孩：TBW = 20.88 × BSA − 4.29
• 女孩：TBW = 16.92 × BSA − 1.81
• 高通透幼兒 + 殘餘腎功能多能達標
• 低通透 + 無殘餘腎功能常需中午交換

18 慢性 HD 血管通路

• Fistula-first：非慣用側 radial-cephalic AVF
• 建 AVF 時機：6 歲或 20 kg 以上
• 血管過細改 PTFE graft
• 脊髓脊膜膨出：大腿 graft 可考慮
• 長期導管 tunneled + tip 右心房

19 兒童 HD 血流範圍

• 小兒：50–150 mL/min
• 較大兒童：200–350 mL/min
• 小導管常限 25–100 mL/min
• 限制於 urea clearance 3 mL/min/kg 避免失衡
• 尿毒嚴重時短時間重複治療

20 兒童 Kt/V 目標

• spKt/V 最低 1.4–1.5（高於成人 1.2）
• 小兒童表面積/TBW 比高 → 需更高劑量
• 高 K/V → urea rebound 較大 → 單池高估劑量
• 歐洲指引建議 eKt/V（Tattersall 公式）
• 不能收集尿液者假設無殘餘 GFR

21 HD 併發症：失衡與抽搐

• 兒童較成人更常以抽搐表現失衡症
• 前幾次限制血流與時間
• 首次 urea clearance 3 mL/min/kg
• 透析液 Na 同或略高於血漿
• 預防性 mannitol 0.5–1.0 g/kg

22 HD 併發症：低血壓

• UF > 1% 體重/小時或總 > 5% 易致
• 嬰幼兒無法表達 → 需血容量監測
• Isolated UF 或低透析液溫
• 高液體敏感兒童：每週 4–5 次治療
• Isolated UF 不加溫 → 注意低體溫

23 ESKD 營養

• 嬰兒能量 100 kcal/kg/d
• 常需鼻胃/胃造瘻管灌食
• 蛋白：與健康兒童同 + 透析流失補充
• 補水溶性維他命，禁補脂溶性（vit A 累積）
• 無尿 HD 嬰兒液體 600–700 mL/m²/d

24 ESKD 生長

• 前 1–2 年主靠熱量
• 營養足仍差：rhGH 0.05 mg/kg/d 或 30 IU/m²/wk 皮下
• HDF 可能增強 rhGH 效果
• 副作用：股骨頭骨骺滑脫、良性顱內高壓 ~1%
• 移植時暫停、成功生長需糖皮質素減量

25 ESKD 酸中毒與骨病

• HD 較 PD 更嚴重酸中毒
• 慢性酸中毒影響 GH/IGF-1 軸 → 生長受損
• 目標血清 HCO₃⁻ ≥ 22 mmol/L
• Cinacalcet 兒童第二線
• Sevelamer 有粉劑；Ca acetate 有液劑
• Sucroferric oxyhydroxide ≥ 2 歲核准