感染｜Infections

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 33

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 透析病人免疫功能受損（淋巴球與顆粒球功能異常），加上血管通路破壞皮膚與黏膜屏障，細菌感染頻率與嚴重度均高於常人；HD catheter 相較於原生廔管或人工血管，敗血併發症住院與死亡率增加 3 倍（Allon 2004）。
• 約 50% HD 病人透析前體溫偏低且熱原反應鈍化，嚴重感染可能呈現低熱或無熱；catheter 操作後發冷發熱高度懷疑 catheter-related bacteremia；所有 HD 發燒者皆應 blood culture 並經驗性 broad-spectrum antibiotics 直到排除感染。
• Topical prophylaxis 原則：出口處使用合適 ointment（CDC 建議 chlorhexidine-impregnated sponge 或 triple antibiotic / povidone iodine），注意材質相容性——mupirocin 的 polyethylene glycol 會破壞 polyurethane catheter、gentamicin cream 會破壞 silicone catheter。
• 透析病人 UTI 盛行率高（特別是 polycystic kidney），診斷不能以 pyuria 判定；polycystic 病人上泌尿道感染需抗生素至少 3 週，脂溶性藥物（trimethoprim, ciprofloxacin, metronidazole, clindamycin, erythromycin, doxycycline）穿透囊腫較佳；aminoglycosides、第三代 cephalosporins、penicillins 穿透遠端腎元來源囊腫效果差。
• 結核盛行率高出一般族群 10 倍且多為肺外型；因皮膚過敏反應（PPD）常失能，IGRA（interferon-γ release assay）為較佳篩檢；死亡率可達 40%。

Key Takeaways (2/2)

• 肝炎 B：HD 仍應 HBsAg / anti-HBs / anti-HBc 入院篩檢，HBsAg 陽性者需隔離（HCV、HIV 不需）；疫苗接種需雙倍劑量分左右三角肌分開注射（禁臀部），接種成功率僅 50-60%；anti-HBs 年度追蹤，titer <10 mIU/mL 加強。
• 肝炎 C：美國 HD 盛行率約 5%（2005-2016），CDC 不建議隔離機器或禁止 reuse，但高盛行單位可考慮；DAA（glecaprevir-pibrentasvir 或 sofosbuvir-velpatasvir）為首選，無需劑量調整；Ribavirin 造成劑量相關溶血須慎用並減量。
• Vancomycin：高通量透析器下有明顯清除，現採 AUC-based dosing 優於 trough-based；MRSA 嚴重感染 AUC/MIC 目標 400-600 mg·h/L；負荷量 20-35 mg/kg（最大 3 g），HD 維持量 7.5-15 mg/kg 透析日給予。
• Aminoglycosides：透析清除約 50%，耳前庭毒性為主要風險；ESKD 不建議高劑量延長間隔給法；以 ideal body weight 計算，肥胖者 adjusted body weight；目標 peak ≥ 4×MIC。
• 透析病人疫苗建議：每年流感（重組疫苗）、每 10 年 Td booster、Shingrix 兩劑、HPV 9-valent（至少到 26 歲、考慮至 45 歲）、PCV15 續 PPSV23 或單獨 PCV20、COVID-19 年度 booster、HepB 雙倍劑量。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

感染｜Infections — Daugirdas 6e Ch33

01 透析病人感染為何更頻更重

• 尿毒免疫失能（淋巴球、顆粒球功能異常）
• 未知尿毒毒素 + 營養不良 + 維生素 D 不足
• 血管通路破壞皮膚黏膜屏障
• HD catheter vs 原生廔管：敗血住院死亡 3 倍（Allon 2004）
• PD 腹膜炎罕伴全身性感染

02 體溫與熱原陷阱

• 50% HD 病人 predialysis 低體溫
• 嚴重感染可無熱或僅低熱
• Catheter 操作後立即發冷發熱 = catheter-related bacteremia
• 發熱 HD 病人必 blood culture + 廣效抗生素
• Pyrogen 熱型：透析前無熱 → 透析中發熱 → 自然退

03 HD 通路感染預防策略

• 鼻腔 S. aureus 帶菌率 ~50%
• Mupirocin 有效但抗藥疑慮 → 不常規去殖民化
• 出口處 ointment、locking solution、catheter care、專責管理員
• Dry gauze 優於 transparent film（Conly 1989）
• CDC：triple antibiotic 或 povidone iodine 每次 HD
• 材質相容性：mupirocin 破壞 polyurethane，gentamicin cream 破壞 silicone

04 Catheter 創新：caps 與 locks

• ClearGuard cap：cluster-RCT 降感染（Brunelli 2018）
• Antibiotic locks：biofilm 預防
• Trisodium citrate：抗凝 + 抗菌，優於 heparin（Weijmer 2002）
• VRE 疑慮：但嚴重 S. aureus 仍以 vancomycin 起始
• Cefazolin 半衰期 40-70 h → HD 後給方便

05 侵入性操作前預防性抗生素

• 適用：牙科拔牙、食道擴張、硬化治療、膽道阻塞 ERCP、cystoscopy、TURP
• Amoxicillin 2 g PO 1 h 前
• Ampicillin 2 g IM/IV 30 min 前
• Penicillin 過敏：Clindamycin 600 mg（牙科/食道）或 Vancomycin 1 g IV（GI/GU）

06 UTI 診斷與治療

• 盛行率高（PCKD 特別）
• 少尿者少量自解尿即可診斷
• Pyuria 無 rule in/out 價值，需尿培
• Yamashita 2022：無症狀者盛行率 26%（女 38%，男 20%）
• 治療：TMP-SMX、cephalexin、fluoroquinolone、penicillin
• 膀胱炎療程 5-7 天；PCKD 需 10 天

07 上泌尿道感染與囊腫感染

• PCKD 特別脆弱（感染囊腫、pyonephrosis、周圍膿瘍）
• 抗生素至少 3 週
• 脂溶性穿透好：TMP、ciprofloxacin、metronidazole、clindamycin、erythromycin、doxycycline
• 穿透差：aminoglycosides、3rd-gen cephalosporins、penicillins（遠端囊腫）
• Pyonephrosis/膿瘍：抗生素單用無效 → 手術

08 其他細菌感染重點

• Pneumonia：fluid overload 易誤判；院內考慮 Gr-
• 腸梗塞：難治 septic shock 必疑
• 結核：發生率 ×10；肺外多；PPD 常失能 → IGRA
• 結核死亡率 40%；next-gen cell-free DNA 協助診斷
• 特殊：Listeria（鐵過載）、Yersinia/Mucor（deferoxamine）

09 肝炎 B 重點

• 50% 進展慢性 HBsAg+；ferritin 高者持續性肝炎高風險
• HBV DNA 4-5 log10 copies/mL 治療閾值
• HBeAg 陰性不代表無活動
• 一線 Entecavir/Tenofovir；二線 Adefovir/Telbivudine
• 入院篩 HBsAg/anti-HBs/anti-HBc；anti-HBs titer 年度追蹤
• HBsAg+ 需隔離，禁 reuse（HCV、HIV 不需）

10 肝炎 C 與 DAA 時代

• 美國 HD ~5%（2005-2016）
• CDC：不建議隔離、專機、禁 reuse；高盛行單位可考慮
• 半年追蹤 anti-HCV
• DAA 首選：glecaprevir-pibrentasvir、sofosbuvir-velpatasvir
• DAA 透析無需調整
• Ribavirin：劑量相關溶血，極慎用並減量

11 COVID-19 與透析

• ESKD 死亡風險顯著增加
• 透析單位內傳播風險高
• 口罩、洗手、CDC 遵從、PCR 檢驗疑似者
• Nirmatrelvir + ritonavir：藥物交互作用（免疫抑制劑）、苦味、降老年住院
• Remdesivir：早期 3 日療程降住院
• Tixagevimab + cilgavimab：已無供應但驗證單抗預防概念

12 疫苗接種策略

• 年度流感（重組疫苗）
• Tdap 一劑 + 每 10 年 Td booster
• Shingrix 兩劑
• HPV 9-valent（至少 26 歲，考慮至 45 歲）
• PCV15 + PPSV23 或 PCV20 單獨
• COVID-19 + 年度 booster
• HepB：雙倍劑量、左右三角肌分注、禁臀部、成功率僅 50-60%

13 β-Lactams 劑量原則

• 多數腎排泄 → 減量 + post-HD 補充（時機重要）
• 例外不調整：Nafcillin、Oxacillin、Ceftriaxone
• Cefazolin：2g/2g/3g 透析日方便給法
• Cefepime：必調整（神經毒性）
• Carbapenems：imipenem/cilastatin、meropenem、ertapenem（q24h 500 mg）
• Aztreonam：penicillin 過敏替代

14 Vancomycin 與 Aminoglycosides

• Vancomycin：AUC-based 優於 trough-based，MRSA AUC/MIC 400-600
• LD 20-35 mg/kg（max 3 g）；HD 維持 7.5-15 mg/kg tiw
• Trough 15-20 與腎毒性增加相關
• Aminoglycosides：清除 ~50%，耳前庭毒性為主
• ESKD 禁 high-dose extended-interval
• IBW 計算；peak ≥ 4×MIC；pre-HD > 2.0 mg/L 有時需接受

15 抗病毒與抗真菌重點

• Acyclovir 必減量（CNS 毒性，CAPD 特別）
• Valacyclovir prodrug 生物可用率 +55%
• Foscarnet：ganciclovir 抗藥 CMV 首選；>10% 腎不全
• Fluconazole：唯一需腎調整的 azole
• Voriconazole PO 優於 IV（SBECD 累積）
• Isavuconazole：不含 SBECD
• Amphotericin B 與 Echinocandins：均無需調整