高血壓與容積控制｜Hypertension and Volume Control

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 31

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 透析病人高血壓的定義應以透析單位外的血壓為準：家用血壓 >135/85、24h ABPM（週中透析間隔）>130/80、或週中透析中位血壓 >140/90 mmHg。透析前/後血壓為不精確指標，不應作為診斷與治療依據。
• 容積過多為主要病因，矯正容積過多（包括嚴格鹽分限制 <5 g/d、適當乾體重管理）比單用降壓藥更能有效降低左心室肥厚（LVH）。
• 透析液鈉濃度策略未定論：一項 2024 年大型觀察研究（Pinter）顯示，透析液鈉 ≤138 mM 與較高死亡率相關，與病人透析前血清鈉無關，挑戰了降低透析液鈉的做法。

Key Takeaways (2/2)

• 藥物分層：HDPAL 試驗（Agarwal 2014）顯示 atenolol 在主要心血管事件上優於 lisinopril，被提前終止；meta-分析（Liu 2017）顯示 ARBs 可降心血管事件但 ACE-Is 不能；aldosterone antagonist 的 ALCHEMIST 試驗初步結果為陰性。
• 血液透析可清除的水溶性 β-blockers（atenolol、nadolol、bisoprolol）應於透析後給藥；ACE-Is 多數可由透析清除，鈣離子通道阻斷劑則不受透析影響且不需調整劑量。
• 高血壓急症首選 IV nitroprusside（注意硫氰酸鹽積蓄，腎衰竭病人須監測，不超過 48 小時）；短效 nifedipine 因心肌/腦/視網膜缺血報告已不再推薦。
• 頻繁或延長透析（特別是夜間透析）可顯著改善血壓並逆轉 LVH；FHN 試驗（Chertow 2016）顯示 6 次/週中心內血液透析在 3.6 年追蹤降低長期死亡率。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

高血壓與容積控制｜Hypertension and Volume Control

01 為何透析病人血壓測量需特別設計

• 透析前血壓高估、透析後血壓低估平均血壓
• 透析前後血壓即使標準化仍為不精確指標
• 診斷與治療應基於透析單位外血壓
• 家用血壓再現性與預後價值皆優於透析周邊測量

02 診斷閾值三組數字

• 家用血壓：>135/85 mmHg
• 24h ABPM（週中透析間隔）：>130/80 mmHg
• 週中透析中位血壓（備用）：>140/90 mmHg
• 家用：每日兩次（早+睡前），透析後翌日起，平均 4 週

03 病生理主軸：容積過多為主因

• 細胞外液擴張與鈉滯留為主要機轉
• 非滲透性鈉蓄積於皮下與組織
• 慢性容積過多明確與死亡率相關
• 但容積過多可能同時是病因或嚴重心疾之標記

04 病生理次軸：血管張力與交感神經

• 動脈平滑肌細胞鈉蓄積增加血管僵硬度
• 睡眠呼吸中止症常見，致夜間高血壓
• 病變腎臟傳入訊號激活交感與 RAS
• 雙側腎切除、腎交感神經去神經化可顯著降壓
• ADMA 升高與交感活性相關

05 LVH 與治療策略

• LVH 可存在於正常血壓下
• 容積矯正不僅控血壓，亦優化心臟結構
• 肺超音波引導治療可減肺水、改善 ABPM
• 降心腔尺寸與左室填充壓（Loutradis 試驗）

06 預防：利尿劑、鈉限制、延長透析

• 殘餘腎功能明顯者續用 loop diuretic → 減少透析低血壓、住院
• 鹽 <5 g/d（=2 g 或 87 mmol 鈉）
• FHN 試驗：6 次/週中心內透析降低 3.6 年死亡率
• 延長透析時間 → 降 UF 率 → 改善血壓、逆轉 LVH

07 透析液鈉：未定論爭議

• 降至 ~135 mM 可降 IDWG，但副作用增加（抽筋、恢復慢）
• McCausland 2022 RCT 未顯示降 IDH
• Pinter 2024 大觀察：透析液鈉 ≤138 mM 與高死亡率相關
• 鈉輪廓設定需確保時間加權平均 ≤起始血漿鈉

08 乾體重評估：臨床判斷的限制

• 傳統標準（水腫、JVP、囉音）敏感度低
• 水腫需組織間液上升 ~5 L 才可見
• 血壓矯正有時間延遲（Charra 1998）
• 住院返回後乾體重幾乎總需調降

09 客觀工具：BIA、肺超音波、BNP

• BCM BIA：Hur 2013 RCT 改善 LVMI 與血管僵硬度
• BIA meta 分析（Beaubien-Souligny 2019）未改善存活
• Crit-line（Reddan 2005）反而增加住院死亡
• IVC、左房徑、BNP 不適合乾體重評估
• 肺 US（LUST 試驗）降肺水腫住院與透析低血壓（事後分析）

10 超過濾的代價

• 過度 UF → 低血壓、心肌頓挫、腦白質缺血
• 強化 UF 改善血壓但增加 AVF 併發症（Curatola 2011）
• 高 UF 率與死亡一致相關（Mermelstein 2023）
• 殘餘尿量可能犧牲——需權衡

11 透析中高血壓（IDH, intradialytic hypertension）

• 約 15% 病人發生，與死亡率相關
• 內皮功能障礙為核心機轉
• Carvedilol 改善透析中與透析間血壓（Inrig 2012）
• 治療需全面控血壓，非僅針對透析期間

12 ACE-I vs ARB：分開看

• Yu 2006、Zannad 2006：ramipril 未降 LVH
• Liu 2017 meta（11 試驗）：整體未降 CV 事件
• 分開分析：ARBs 降 CV 事件（含 HF），ACE-Is 不能
• ACE-I 優勢：減緩 PD 病人殘餘腎功能流失
• ACE-I 需減量、ARB 不需（肝代謝）

13 HDPAL：β-blocker 對決 ACE-I

• Agarwal 2014，200 人 RCT
• Atenolol vs lisinopril
• 44h ABPM 降幅相似
• 但 atenolol 組主要 CV 事件風險減半
• 安全監測委員會建議提前終止試驗
• 水溶性 β-blocker（atenolol、nadolol、bisoprolol）於透析後給藥

14 其他藥物要點

• CCB 為容積抗拒性高血壓首選；不受透析清除、不調劑量
• Amlodipine（Tepel 2008）：CV 複合終點降 47%
• Mineralocorticoid antagonist meta（Liu 2022）：死亡降 58%、CV 事件降 46%、但鉀上升
• ALCHEMIST 初步結果陰性（ASN 2023）
• Minoxidil 保留於抗拒性高血壓

15 藥物透析清除要點（表 31.2）

• CCB 全體：不清除、不調劑量
• ARBs 全體：肝代謝、不清除
• ACE-Is 多數清除（例外：quinapril）→ 透析後給
• β-blockers 全體清除 → 透析後給
• Hydralazine 不清除；Minoxidil 清除
• 標示 ᵃ = 透析後給藥

16 高血壓急迫：避免過快降壓

• 慢性高血壓腦自主調節上移
• 突降可致腦梗塞、失明
• 短效 nifedipine 不再推薦
• 首選：長效 CCB 或 clonidine

17 高血壓急症：非經腸道治療

• Nitroprusside 0.3–0.8→8 μg/kg/min
• 硫氰酸鹽腎衰竭蓄積 → 每 48h 監測氰化物 <10 mg/dL
• 不超過 48 小時輸注
• Labetalol 2 mg/min 至 2 mg/kg（無 HF/氣喘/阻斷）
• Hydralazine 10–20 mg 緩慢 IV（避用於缺血性心臟病）

18 臨床底線

• 診斷看透析外血壓（家用為主）
• 容積優先、藥物次要
• ARB > ACE-I（CV 事件）
• β-blocker（atenolol）優於 ACE-I（lisinopril，HDPAL）
• CCB 為 volume-resistant 首選
• 水溶性 β-blocker + 多數 ACE-I → 透析後給藥
• 透析液鈉降得太低（≤138 mM）恐增死亡率（Pinter 2024）