腹膜透析之心理社會議題｜Psychosocial Issues

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 28

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• ESKD 住院病人中約 10% 有潛在精神疾患；精神疾病相關住院與死亡率上升顯著相關。臨床須主動篩檢而非被動等待患者求助。
• 憂鬱症為 ESKD 最常見且最重要的心理問題（盛行率 10%–50%），風險包含自殺、醫囑不順從、營養不良、腹膜炎增加。HD 患者 BDI cutoff 應提高至 >14–16；PHQ-9 為目前與 DSM 對齊且免費可用的首選工具。
• 藥物優先順序：SSRI（fluoxetine、sertraline；劑量降至常用量 2/3）> TCA（過量致死、傳導異常風險）；SNRI（venlafaxine、bupropion）在 ESKD 須極謹慎，bupropion 活性代謝物經腎排除可在透析患者蓄積誘發癲癇；MAOI 因低血壓副作用原則上避免。ASCEND 試驗（n=120）顯示 sertraline 與 CBT 12 週皆有效，sertraline 略優但不良事件較多。

Key Takeaways (2/2)

• 焦慮/行為障礙：短效 benzodiazepine（lorazepam、alprazolam，肝代謝，低劑量起始）可短期使用；禁用 diazepam、chlordiazepoxide（活性代謝物）與 barbiturate（長效型被 HD 清除）。急性躁動首選 haloperidol（非腎排除）。gabapentin 腎排除、ESKD 清除率下降、未獲 FDA 焦慮適應症核准、morbidity/mortality 上升，應避免。
• 雙極性疾患：lithium 可被透析清除，劑量應於每次透析後給予；valproic acid 游離血中濃度在腎功能異常者升高，須監測。有精神病史的腎移植候選者使用 glucocorticoid 須警覺類固醇誘發精神病。
• 其他議題：>50% ESKD 伴侶經歷婚姻衝突（女性患者婚姻滿意度與存活相關，男性無此關聯）；男性 ESKD 陽痿盛行率約 70%，女性最常見月經異常為無排卵；>50% ESKD 病人開始 RRT 後不再工作，失業加重憂鬱風險。
• 生活品質（QOL）為透析起始/撤除決策的關鍵。工具：SF-36、KD-QOL、Karnofsky、Illness Effects Questionnaire、Satisfaction with Life Scale。FHN 試驗顯示每週 6 次 HD 相較每週 3 次於 SF-36 與 BDI 有改善。成功腎移植患者 QOL 評分高於失敗移植或維持透析者。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

腹膜透析之心理社會議題｜Psychosocial Issues in Dialysis (Daugirdas 6e Ch28)

01 ESKD 心理社會全景

• 壓力源：疾病與治療、功能與性功能障礙、飲食與時間限制、死亡恐懼
• 社會面：婚姻衝突、人際緊張、治療費用與失業
• 住院 ESKD 約 10% 有潛在精神疾患
• 合併精神診斷之住院與死亡率上升相關

02 常見精神共病分類

• 憂鬱症（最常見、最重要）
• 失智與譫妄
• 精神病
• 人格與焦慮疾患
• 物質濫用

03 憂鬱症 DSM-5 診斷

• 2 週以上，憂鬱心情或興趣喪失（擇一）
• 加 4 項以上：體重/食慾、睡眠、精神運動、疲倦、無價值感、專注力、死亡/自殺念頭
• 自殺念頭 (g) 最具特異性
• 其他症狀可能與尿毒症重疊

04 透析族群憂鬱盛行率與篩檢

• 盛行率 10%–50%
• 工具：BDI、PHQ-9、Hamilton Depression Rating Scale
• BDI（無合併疾病）：<9 無、10–18 輕中、19–29 中重、>30 重度
• HD 族群 BDI cutoff 上修至 >14–16
• PHQ-9：免費、與 DSM 對齊、臨床廣用

05 憂鬱對醫療結果的影響

• 自殺風險
• 透析處方順從下降
• 免疫功能異常、厭食、營養不良
• 腹膜炎增加
• 對死亡率獨立貢獻仍爭議，部分研究支持

06 ESKD 自殺風險因子

• 過去精神病史
• 近期住院
• 年齡 >75 歲
• 男性
• 白人或亞洲人種
• 酒精或藥物依賴
• 可透過醫囑不順從或操控透析通路實行

07 憂鬱治療三大類與 ASCEND

• 藥物、心理治療（含 CBT）、ECT
• ASCEND：n=120，HD，sertraline vs CBT，12 週
• 兩組皆改善，sertraline 略優
• sertraline 不良事件較多

08 SSRI 使用原則

• 評估療效需 4–6 週
• 無效則換同類或異類
• ESKD 劑量降至 2/3
• 優勢：少抗膽鹼、無心臟傳導異常
• 注意：出血、噁心嘔吐
• 代表：fluoxetine 20 mg、sertraline 至 200 mg（ASCEND）、paroxetine、citalopram

09 SSRI vs TCA

• SSRI：肝代謝、高蛋白結合、部分可改善姿位性與透析中低血壓
• TCA：過量可致死、心臟傳導異常
• TCA 於 ESKD 較少用

10 SNRI 與 MAOI 警示

• SNRI（venlafaxine、bupropion）主要腎排除，ESKD 慎用
• bupropion 活性代謝物腎清除，透析患者蓄積可誘發癲癇
• MAOI 因低血壓副作用原則避免

11 非藥物治療

• CBT、人際、支持性、團體治療
• n=65 交叉試驗：CBT 改善 BDI-II、Hamilton、QOL、透析間體重增加
• 團體治療（未對照）與存活相關
• 遠距醫療 CBT 改善疼痛、疲倦、憂鬱

12 ECT 與 rTMS

• ECT：嚴重難治型憂鬱，無禁忌症可用
• rTMS：韓國小型研究，焦慮與身體化改善
• rTMS 證據尚不足

13 失智與譫妄

• ESKD 常見，可源自尿毒症或共病（Ch38）
• 進展性失智應討論停止透析
• 透析撤除於高齡與衰弱者常見
• 預立醫療指示應於 RRT 起始時提供
• 參考 U.S. Renal Physicians Association 指引

14 焦慮與行為障礙概況

• 與 QOL 下降、住院、死亡率增加相關
• 單中心研究 n=70，盛行率 45%
• 破壞行為少數但擾亂透析室
• 心理治療 + 行為技巧為主
• 設限在威脅安全時必要

15 焦慮/躁動藥物選擇

• 短效 BZD：lorazepam、alprazolam（肝代謝、低劑量、短期）
• 避免：diazepam、chlordiazepoxide（活性代謝物）、barbiturate
• 急性躁動：haloperidol（非腎清除，免調整）
• 非典型抗精神病藥資料有限
• gabapentin：未獲 FDA 焦慮適應症、腎排除、ESKD 清除降、morbidity/mortality 上升

16 雙極性疾患

• Lithium：透析可清除，透析後給藥，頻繁監測濃度
• Valproic acid：腎功能異常者游離濃度升高
• 有精神病史之腎移植候選者慎用 glucocorticoid（類固醇誘發精神病）
• 臨床可行時改用類固醇減量策略

17 婚姻議題

• ESKD 伴侶 >50% 經歷婚姻衝突
• 衝突與疾病負擔感受、透析不順從相關
• 女性 HD：婚姻滿意度高與存活改善相關
• 男性：婚姻滿意度不預測差別化結果

18 性功能障礙

• 機轉：尿毒症、神經病變、自律神經、血管、憂鬱、藥物、HPG 軸
• 男性陽痿盛行率約 70%，開始透析前應諮商
• 女性：月經異常，最常見為無排卵
• 治療細節見 Ch37

19 社經議題

• 50% 開始 RRT 後不再工作

• 專業職業者因彈性較可能續業
• 失業加重憂鬱風險

20 復健

• 運動改善整體健康感
• 提供特製運動計畫（透析中心或門診）
• 壓力縮減、放鬆練習、生物回饋
• 有助於破壞性與不穩定病人管理

21 QOL 評估工具

• SF-36
• KD-QOL
• Karnofsky Scale
• Illness Effects Questionnaire
• Satisfaction with Life Scale
• 主觀量測為主

22 QOL 與治療

• Erythropoietin 改善 QOL
• 成功腎移植 > 失敗移植或維持透析
• FHN 試驗：6 次/週 vs 3 次/週 HD，SF-36 與 BDI 改善
• 醫療決策對 QOL 影響應充分與病人家屬討論
• 病人滿意度為 QOL 核心面向