腹膜透析的代謝、酸鹼與電解質層面｜Metabolic, Acid-Base, and Electrolyte Aspects of Peritoneal Dialysis

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 27

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KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• PD 每日經葡萄糖、icodextrin 透析液吸收 50–150 g 碳水化合物；高張液使用愈多、腹膜溶質轉運速率愈快則吸收愈多。糖尿病患者剛啟動 PD 或提升葡萄糖張力時，必須強化居家血糖監測。非糖尿病 PD 患者每 1–3 個月測血糖；華人族群 5 年內 5%–8% 會發生新發糖尿病或糖耐量不良，肥胖為獨立危險因子。
• 每日腹膜蛋白流失約 6–8 g（以 albumin 為主），腹膜炎時大幅上升；但 PD 血清 albumin 偏低與死亡率關聯不一致（Balafa, 2011），不應作為中止 PD 的依據。
• 低血鉀盛行率 10%–30%。Pichitporn 2022 RCT：主動補鉀維持血鉀 4–5 mEq/L，比被動策略（血鉀 < 3.5 mEq/L 才補）顯著降低腹膜炎風險。口服補鉀為首選，腹腔注射 KCl 會增加接觸污染性腹膜炎。ACEi/ARB 在 PD 患者不增加高血鉀風險。

Key Takeaways (2/2)

• 代謝酸中毒治療目標：血清 bicarbonate ≥ 22 mmol/L，首選口服 NaHCO₃。PD 矯正酸中毒比每週三次 in-center HD 更完整，治療可改善氮平衡、中臂圍與住院率，但對死亡率的影響未證實。
• 低血鈉盛行率 11%–26%。Translocational：血糖每升 6 mmol/L，血鈉降約 1.3 mmol/L；icodextrin 透過代謝物降血鈉 2–3 mmol/L（多為 iso-osmolar，但罕見 hyperosmolar）。稀釋性低血鈉在 PD 更常反映細胞內質量下降（營養不良）——應啟動營養評估，而非單純限水。
• SHARP 試驗（9,270 人含 496 PD）：simvastatin/ezetimibe 降心血管事件但不降全因/心血管死亡率，PD 次群組無差異。嚴重高三酸甘油酯（急性胰臟炎風險）仍值得治療（Wang, 2018）。
• PD 礦物質代謝特色：adynamic bone disease 風險較高（舊資料）；現行幾乎全用低鈣透析液 2.5 mEq/L（1.25 mM）+ 非鈣磷結合劑，但仍常見正鈣平衡；骨密度與骨微結構低於健康人，但不若 HD 嚴重（Pelletier, 2012）。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

腹膜透析的代謝、酸鹼與電解質層面｜Metabolic, Acid-Base, and Electrolyte Aspects of PD

01 章節總覽｜Overview

• PD 獨特代謝影響，影響 ESKD 長期健康
• 八大議題：高血糖、增重、蛋白流失、脂質、鉀、酸中毒、鈉、礦物質
• 焦點：量化數據 + 處方調整邏輯 + 臨床決策

02 PD 碳水化合物吸收機轉

• 每日吸收 50–150 g
• 影響因素：高張液頻率、腹膜溶質轉運速率
• icodextrin 代謝：oligosaccharides + maltose，不轉為 glucose
• Ref：Moberly 2002

03 糖尿病患者血糖管理

• 強化家庭血糖監測：啟動 PD 初期、張力提升時
• 可能需增加胰島素或啟動降糖治療
• 血糖差與預後差相關，但因果未立
• 無 RCT 證實嚴格血糖控制改善結局（Duong 2011）

04 新發糖尿病風險

• 5 年內 5%–8% 非糖尿病患者出現糖尿病或 IGT
• 肥胖／過重為獨立危險因子（Than 2022）
• 監測建議：每 1–3 個月測血糖
• Ref：Dong 2016、Szeto 2007

05 省糖處方 Glucose-Sparing

• Step 1：icodextrin 取代 long dwell
• Step 2：amino acid 液取代第二袋（IMPENDIA, Li 2013）
• 降低腹膜葡萄糖吸收明確，但 FPG/HbA1c 變化不顯著（Goossen 2020）
• 適應症：糖尿病 PD 血糖難控者

06 體重增加與模式比較

• PD 與 HD 增重傾向無差異（大型研究）
• 主要為脂肪增加，非 lean mass
• icodextrin 可減少增重，但可能只是體水差異
• PD 內臟脂肪沉積較多（Choi 2011）

07 腹膜蛋白流失

• 每日流失 6–8 g（主要 albumin）
• 腹膜炎時顯著增加
• 血清 albumin 偏低，但與死亡率關聯不一致（Balafa 2011）
• 不應作為中止 PD 的理由

08 脂質異常譜型

• 總膽固醇 ↑、LDL ↑、TG ↑、Lp[a] ↑、apoB ↑
• 機轉：強制碳水吸收 + 蛋白流失
• Ref：Cheng 2024、Prichard 2006

09 SHARP 試驗解讀

• 9,270 人含 496 PD 患者
• simvastatin/ezetimibe：CV 事件 ↓，但死亡率無變
• PD 次群組無差異
• CKD 降脂臨床益處低於一般人群（Baigent 2011）

10 PD 急性胰臟炎

• PD 患者急性胰臟炎風險較高
• 嚴重高 TG 值得治療以降低風險
• Ref：Wang 2018

11 低血鉀盛行與機轉

• 盛行率 10%–30%
• 機轉：透析液無鉀、飲食不足、胰島素轉移、利尿劑、瀉劑
• Ref：Zanger 2010

12 低血鉀的預後

• 腹膜炎風險 ↑
• 全因、CV、感染相關死亡 ↑
• Ref：Davies 2020 PDOPPS

13 主動補鉀策略 Pichitporn 2022

• 泰國多中心 RCT
• 主動補鉀維持 4–5 mEq/L vs 被動補鉀（< 3.5 才補）
• 主動組腹膜炎風險顯著下降
• 口服為首選；腹腔 KCl 有污染風險

14 ACEi/ARB 與 MRA 在 PD

• ACEi/ARB 不增加高血鉀風險（Ribeiro 2017）
• Spironolactone 安全、可能預防心肥大
• 但未證實降低 PD 低血鉀（Ito 2014）

15 代謝酸中毒緩衝化學

• Lactate-based：lactate → HCO₃⁻（肝代謝）
• Bicarbonate-based：直接吸收 HCO₃⁻
• PD 矯正優於每週三次 in-center HD

16 酸中毒未矯正的後果

• 促 PEW、osteopenia
• 持續低 HCO₃⁻ 與全因／CV 死亡相關
• Ref：Vashistha 2013

17 酸中毒治療建議

• 口服 NaHCO₃ 為首選
• 目標：血清 bicarbonate ≥ 22 mmol/L
• 治療益處：氮平衡、體重、中臂圍、住院下降
• 死亡率影響未知（Stein 1997；Szeto 2003）

18 低血鈉三類型

• Translocational（高血糖）：血糖升 6 mmol/L → 鈉降 1.3 mmol/L
• Icodextrin：鈉降 2–3 mmol/L（iso-osmolar，罕見 hyperosmolar）
• Dilutional：PD 更常反映細胞內質量下降
• 盛行率 11%–26%（Rhee 2019）

19 低血鈉即營養警訊

• PD 稀釋性低血鈉 = PEW marker
• 關聯：體重下降、低血鉀、營養不良
• 應啟動營養評估，非僅限水
• Ref：Dimitriadis 2014

20 高血鈉機轉與流行病

• APD 短 dwell + 高張液 → 水 ≫ 鈉移除
• Aquaporin 貢獻在 dwell 初期最大
• 美國 incident PD 盛行率 4%（Na ≥ 144 mEq/L）
• 與死亡率無關但誘發口渴（Ravel 2017）

21 PD 礦物質代謝

• 歷史：PD adynamic bone disease 較多
• 低鈣透析液 2.5 mEq/L（1.25 mM）緩解
• 現況：許多患者仍正鈣平衡（Davenport 2023）
• HR-pQCT：PD 骨密度較低，但不若 HD 嚴重（Pelletier 2012）

22 臨床決策要點

• 處方調整：省糖、避免高張液頻繁使用
• 補鉀主動勝被動（降腹膜炎）
• 酸中毒積極矯正至 HCO₃⁻ ≥ 22
• 低血鈉觸發營養評估
• 持續監控：血糖 1–3 月、血鉀、HCO₃⁻、電解質、脂質