腹膜炎與出口部感染｜Peritonitis and Exit-Site Infection

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 25

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• ISPD 2022 目標：整體腹膜炎率 ≤ 0.40 次/病人·年，每年無腹膜炎患者比例 > 80%；培養陰性率 ≤ 15%
• 診斷需具備以下 3 項中至少 2 項：(a) 腹膜炎症狀與徵象、(b) 透析液混濁且白血球 > 100/mcL（100 × 10⁶/L）且嗜中性球 > 50%、(c) 透析液 Gram stain 或培養陽性
• 經驗性抗生素同時涵蓋 Gram-positive（cefazolin 或 vancomycin）與 Gram-negative（ceftazidime 或 aminoglycoside）；cefepime 單獨治療為可接受之替代方案（ISPD 2022）
• IP 給藥優於 IV；殘餘腎功能（尿量 > 100 mL/d）者劑量需上調 25%；aminoglycoside 療程 ≤ 3 週以避免耳毒性

Key Takeaways (2/2)

• Refractory / Relapsing / Recurrent / Repeat 四種定義（Table 25.6）關鍵分野為：相同 vs 不同菌、4 週內 vs 4 週外；relapsing 不納入腹膜炎率計算，recurrent 與 repeat 須納入
• 真菌性腹膜炎一旦 Gram stain 或培養確認 → 立即移除導管 + 拔管後抗真菌至少 14 天；新導管植入須等炎症完全消退且拔管後 ≥ 2 週
• 出口部感染發生率 0.5–1.0 次/病人·年；主要為 S. aureus 與 P. aeruginosa；Pseudomonas 或 tunnel 感染療程 ≥ 3 週；抗生素治療 3 週無反應定義為 refractory → 考慮同步拔管 + 新導管新出口部重建
• 預防腹膜炎：disconnect systems（Y-set、double-bag、flush before fill）、置管前預防性抗生素、侵入性檢查前預防（colonoscopy、invasive gynecologic procedures）、糾正低血鉀；出口部每日塗抹 mupirocin 或 gentamicin 軟膏為最重要預防措施

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

腹膜炎與出口部感染｜Peritonitis and Exit-Site Infection

01 ISPD 2022 三大腹膜炎品管指標

• 整體腹膜炎率 ≤ 0.40 次/病人·年
• 每年無腹膜炎患者比例 > 80%
• 培養陰性率 ≤ 15%
• 必須同時監測：菌種別、抗藥性、預後

02 感染途徑五條管道

• Intraluminal：touch contamination → CoNS、diphtheroids
• Periluminal：皮膚菌經導管通道 → S. aureus、Pseudomonas
• Bowel：腸壁遷移 → E. coli、Enterobacteriaceae
• Hematogenous：血行 → streptococci、staphylococci
• Transvaginal：經輸卵管 → 部分 Candida

03 診斷三選二條件

• (a) 腹膜炎症狀與徵象
• (b) 透析液混濁 + WBC > 100/mcL + 嗜中性球 > 50%
• (c) Gram stain 或培養陽性
• 透明液不能排除腹膜炎；混濁亦可能來自 fibrin、血、乳糜

04 典型菌譜（表：Table 25.1）

• Gram-positive 40–50%（CoNS 12–30%、S. aureus 11–12%）
• Gram-negative 20–30%（Pseudomonas 12–15%、E. coli 6–10%）
• 真菌 2–4%；分枝桿菌 ~1%
• 多重菌種 ~10%；培養陰性 ~15%

05 經驗性抗生素原則

• 同時涵蓋 Gram-positive 與 Gram-negative
• 標準：cefazolin 或 vancomycin + ceftazidime 或 aminoglycoside
• 替代：cefepime 單獨（ISPD 2022 認可）
• 殘餘腎功能者 → 劑量 +25%；避免 aminoglycoside

06 IP 給藥重點（表：Table 25.4）

• IP 優於 IV，敗血者才用 IV loading
• Loading → Maintenance
• 連續 vs 間歇：cephalosporin 偏好連續
• Aminoglycoside：間歇單日給藥 > 連續；療程 ≤ 3 週（耳毒性）
• Vancomycin：CAPD 每 5–7 d；APD 每 4 d

07 S. aureus 與鼻腔帶原

• 腹膜炎患者 45%、出口部感染患者亦高比例為鼻腔帶原
• 根除：鼻內 mupirocin（bid × 5 天，每 4 週）
• 或口服 rifampin（300 mg bid × 5 天，每 3 個月）
• 以培養確認根除

08 Pseudomonas 腹膜炎特點

• 必須雙藥：aminoglycoside + 第三代 cephalosporin 或 piperacillin
• 半合成 penicillin 與 aminoglycoside IP 共用 → 失活，避免
• 難以根除、復發率高 → 常需拔管
• 療程 3 週；拔管後續 2 週

09 四種腹膜炎分類（表：Table 25.6）

• Refractory：治療 5 天仍混濁
• Relapsing：≤ 4 週 + 同菌（不計入腹膜炎率）
• Recurrent：≤ 4 週 + 不同菌（計入）
• Repeat：> 4 週 + 同菌（計入）
• Recurrent 預後較 relapsing 差

10 真菌性腹膜炎處理

• Gram stain 或培養確認 → 立即拔管
• 拔管後抗真菌 ≥ 14 天
• 重新植管 ≥ 2 週且炎症完全消退
• 藥物：fluconazole、amphotericin B、echinocandin（Candida）、voriconazole/posaconazole（絲狀）

11 必須拔管情境

• Refractory 腹膜炎
• Relapsing 腹膜炎
• Refractory 出口部或隧道感染
• 真菌性腹膜炎
• 可考慮：repeat、非結核分枝桿菌、多重腸源菌

12 導管相關感染基本事實

• 出口部感染 0.5–1.0 次/病人·年
• 主要菌：S. aureus、P. aeruginosa
• 約 1/5 腹膜炎伴隨出口部/隧道感染
• Tunnel infection 需超音波輔助診斷

13 出口部感染療程

• 一般 ≥ 2 週
• Pseudomonas 或 tunnel infection ≥ 3 週
• Refractory 定義：3 週無反應 → 考慮同步拔管 + 新導管新出口部
• 合併腹膜炎 → 必須拔管

14 出口部感染局部處理注意

• Mupirocin ointment 禁用於 polyurethane 導管（PEG 破壞材質）
• Polyurethane 導管可用 ciprofloxacin 耳藥水（療效未定）
• 單純紅斑可局部處理（hypertonic saline、H₂O₂、mupirocin）

15 腹膜炎初級預防

• 置管前預防性抗生素（vancomycin 或 cefazolin）
• CAPD 一律使用 flush before fill disconnect system
• 侵入性處置前預防（大腸鏡、婦科、上消化道複雜操作）
• 矯正低血鉀（腸源性腹膜炎危險因子）
• 訓練依 ISPD 標準（Chow 2023b）

16 出口部日常預防

• 最重要：每日塗抹 mupirocin 或 gentamicin cream
• Gentamicin 優勢：同時涵蓋 S. aureus、Pseudomonas、其他 Gram-negative
• 出口部每週清潔 ≥ 2 次，淋浴後每次
• 游泳時應覆蓋
• 置管前篩檢鼻腔 S. aureus，陽性以 mupirocin 根除

17 臨床決策要點速記

• 看到混濁液：送 cell count + differential + Gram stain + 培養，不等結果就經驗性抗生素
• 殘餘腎功能者記得 +25% 劑量，避免 aminoglycoside
• 48 小時內應改善；2–3 天複查細胞計數
• 拔管後抗生素續 2 週；重新植管 ≥ 2 週且症狀消退
• 每次腹膜炎都做 root cause analysis → 次級預防