腹膜透析中的容積狀態與體液過載｜Volume Status and Fluid Overload in Peritoneal Dialysis

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 24

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 體液過載是 PD 病人左心室肥厚與心血管死亡的主要推手，也與低白蛋白血症、營養不良、發炎、動脈粥狀硬化並存；長期 PD 者更容易轉回 HD。
• 「乾體重」由臨床試誤法決定；bioimpedance、BNP、肺部超音波目前都缺乏高等級證據支持常規使用，仍以臨床檢查為主。
• UFF 的定義：modified PET（ 葡萄糖液）4 小時超過濾量 < 400 mL；standard PET（）< 100 mL；必須先排除導管功能障礙與腹腔滲漏。
• UFF 三型：Type I（fast PSTR，D/P creatinine > 0.8，最常見，通常 PD ≥ 3 年後）；Type II（slow PSTR，D/P < 0.5，罕見，多因嚴重腹膜炎後沾黏）；Type III（PSTR 正常，含淋巴吸收↑與 aquaporin dysfunction）。

Key Takeaways (2/2)

• Aquaporin dysfunction 以「sodium dip」診斷： 葡萄糖 2-L dwell，0 至 60 分鐘 dialysate Na[+] 下降應為 5–10 mmol/L；若 < 5 mmol/L 表示水通道功能受損；AQP1 promoter 變異在 incident PD 人群中 > 10%。
• 鈉與水限制為基石（< 2.3 g Na / 100 mmol / 日）；高張葡萄糖液不應作為主要容積控制手段；Icodextrin 用於長 dwell（CAPD 夜間、APD 日間 14–16 小時）可改善容積狀態並延長 technique survival。
• 保留 residual renal function 關鍵：ACEi/ARB、loop diuretics ± metolazone；避免腎毒性藥物與血管內容積耗竭。
• PD 病人 heart failure 治療應比照一般 HFrEF 患者使用 loop diuretics、β-blockers、RAAS 拮抗劑（含 spironolactone）；SGLT2i 與 sacubitril-valsartan 在透析族群證據仍不明。收縮壓 > 150 mmHg 多數臨床醫師會治療；優先以容積控制為主，避免過度脫水傷害 RRF。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

腹膜透析中的容積狀態與體液過載｜Volume Status and Fluid Overload in PD

01 為何重要

• PD 體液過載表現：全身性水腫、肺水腫、高血壓
• 造成 LVH，透析病人心血管死亡主因
• 合併低白蛋白、營養不良、發炎、動脈粥狀硬化
• 長期 PD 者與轉 HD 風險及死亡率上升

02 體液狀態評估

• 主要靠臨床檢查，僅為粗估
• 乾體重以試誤法決定，需頻繁再評估
• Bioimpedance、BNP、肺部超音波證據等級不足
• BNP 無法區分體液過載與心臟損傷

03 體液過載的原因

• 處方不當、不遵從、飲食鹽過量
• 心臟衰竭、RRF 喪失
• 機械問題：導管功能障礙、腹腔滲漏
• 腹膜功能異常
• 不可直接將所有過載歸因於 UFF

04 UFF 定義

• Modified PET（4.25%）：4 小時 UF < 400 mL
• Standard PET（2.5%）：UF < 100 mL
• 必須排除 catheter malfunction 與 leaks
• 無臨床體液過載證據即不診斷 UFF
• 新術語：ultrafiltration dysfunction（Morelle 2021a）

05 表：體液過載原因｜Table 24.1

• Bag selection 不當、處方不符 transport status
• 長時間含葡萄糖 dwell、APD 未優化
• 未使用 icodextrin、不遵從處方／鹽水限制
• RRF 喪失、abdominal leak、catheter malfunction
• 血糖控制差、腹膜功能異常

06 UFF Type I：Fast PSTR

• 最常見，通常 PD 3 年以上
• Dialysate glucose 快速吸收，梯度流失
• D/P creatinine > 0.8
• 膜血管化、表面積有效增加
• 常合併 progressive peritoneal fibrosis

07 Type I 病因學

• 早期 fast PSTR 少見，可能 IL-6 介導發炎
• 部分遺傳決定，年長者與糖尿病較常見
• 隨時間上升：累積高葡萄糖暴露（Davies 2001）
• Biocompatible 溶液不能預防，icodextrin 可以
• 反覆腹膜炎亦為因素，急性腹膜炎期間可暫時性 UFF

08 UFF Type II：Slow PSTR

• D/P creatinine < 0.5，罕見
• 小溶質清除與液體移除雙下降
• 膜表面積減少，嚴重腹膜炎後沾黏
• 除非仍有顯著 RRF，否則 PD 難維持

09 UFF Type III：正常 PSTR

• 先排除機械性原因
• 三大病因：淋巴吸收↑、aquaporin dysfunction、進行性纖維化
• 淋巴吸收：dextran 70 測量，排除性診斷
• AQP1 promoter 變異 > 10% incident PD

10 Sodium Dip 診斷 Aquaporin 功能

• 2-L dwell，4.25% 葡萄糖，0–60 min Na
• 正常：Na 下降 5–10 mmol/L
• 高 glucose 時，UF 主經 aquaporin，水多鈉少
• Aquaporin 功能障礙：0 vs 60 min 差 < 5 mmol/L
• 之後 sodium diffusion 使 dialysate Na 回升

11 進行性腹膜纖維化

• 長期 PD 亞群，形態似 aquaporin dysfunction
• UF↓、free water transport↓、sodium dip↓
• 通常合併 fast PSTR，但 UF 損失不成比例
• 須與 encapsulating peritoneal sclerosis 鑑別
• 不同 UF dysfunction 原因可共存

12 一般處置：鈉水限制與葡萄糖

• 鈉 < 2.3 g (100 mmol) / 日
• 高張葡萄糖液不應取代鈉限制
• 過用高張液：膜受損、肥胖、血糖／血脂惡化
• 平衡葡萄糖暴露與容積控制
• 年長／虛弱者慎防 volume depletion

13 一般處置：RRF 保護

• ACEi／ARB 保留 RRF（clearance + urine volume）
• Loop diuretics ± metolazone 增加尿量與鈉排除
• 避免腎毒性藥物與血管內容積耗竭
• Biocompatible 溶液：RRF 較佳但可能伴隨 higher PSTR
• 減少腹膜炎、避免過高葡萄糖暴露

14 UFF 處置：Type I

• 需短 dwell 維持 glucose 梯度
• APD 1.0–1.5 小時短 dwell 可能最佳
• 避免長時間含葡萄糖 dwell
• Icodextrin：14–16 小時日間 dwell（APD）、長夜 dwell（CAPD）
• 改善容積、延長 technique survival

15 UFF 處置：Type II 與 III

• Type II：APD/CAPD/icodextrin 效果有限 → 轉 HD
• Type III：鹽水限制、利尿、短 dwell、icodextrin
• Icodextrin 對 aquaporin deficiency 特別有用
• Icodextrin UF 幾乎完全經 non-aquaporin small pores
• 無效時轉 HD

16 PD 與心臟衰竭

• 透析者 HF 盛行率高，容積管理更難
• HFrEF 應給 loop diuretics、β-blockers、RAAS 拮抗（含 spironolactone）
• Sacubitril-valsartan、SGLT2i 透析族群證據不明
• HFpEF 證據更不確定
• 透析者被排除於 pivotal 心衰 RCT

17 PD 用於心衰治療

• 對 diuretic-resistant HF、無 advanced CKD 者有時使用
• 無成功完成的 RCT
• 處方：每日一長 icodextrin dwell ± hypertonic glucose
• 或每日兩長 icodextrin（off label）、day dry APD
• 避免 very rapid cycling（sodium sieving 問題）

18 葡萄糖節省策略

• Hypertonic glucose → 膜新生血管化 → fast transport
• 全身葡萄糖負荷亦有害（Chapter 27）
• 策略：鹽水限制、loop diuretics、RAS inhibitors
• Icodextrin 降低葡萄糖暴露、長期膜功能較穩定
• 腹腔內胺基酸可替代一次 dextrose dwell

19 高血壓

• PD 病人常見，降壓需求隨時間增加
• 無明確 evidence-based BP target
• 一般處理：SBP > 150 mmHg 多數醫師會治療
• 先 volume control：鹽限、PD 溶液強度、loop diuretics
• 優先 ACEi／ARB／loop diuretics（有益 RRF）

20 APD 鈉清除與低血壓

• APD 鈉排除略少（短 dwell + sodium sieving）
• CAPD vs APD 血壓控制無一致差異
• 低血壓 13%（cohort）
• 20% 心衰、40% hypovolemia（補液有效，RRF 可恢復）
• 心因性／不明原因者預後差；midodrine／fludrocortisone 無長期益處