Ch23 慢性腹膜透析處方｜Prescription of Maintenance Peritoneal Dialysis

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 23

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 「清除率充足性（adequacy）」已被 ISPD/KDIGO 的「高品質目標導向 PD（High-Quality Goal-Directed PD）」取代。考量不再侷限於 Kt/V，還包含體液狀態、殘餘腎功能保存、營養、症狀、治療負擔與生活品質。
• ADEMEX（Paniagua 2002）與 Hong Kong（Lo 2003）兩大 RCT 皆未能證明提高劑量（weekly Kt/V 2.1 vs 1.6）可改善預後，故固定清除率目標的證據薄弱；ISPD 建議採共享決策個別化訂定。雖如此，臨床實務上多數仍對年輕、預期餘命長、候移植者目標 weekly Kt/V ≥ 1.7，年長虛弱者可接受較低值。
• 殘餘腎功能（RKF）與存活率呈強烈正相關；腹膜清除率與存活率無相似關聯。KDOQI/加拿大/歐洲指引均允許將腹膜清除率與殘餘腎清除率相加以達成目標。CAPD 與 APD 目前採相同 Kt/V 目標。
• 漸進式 PD（incremental PD）：初始處方低於全劑量，利用殘餘腎功能補足差距，隨 RKF 下降再加碼。Yan 2017 RCT（3 vs 4 次交換）顯示 2 年結果無差異、且腹膜炎延後發生；Hayat 2023（balANZ）顯示 RKF 下降速率無差；安全且可降低治療負擔、腹膜炎風險與成本。

Key Takeaways (2/2)

• CAPD 增加清除率之策略依效益順序：增加 dwell volume（4×2L→4×2.5L 可提升 Kt/V 約 18–20%）> 增加交換次數（對 CrCl 效益差）> 增加葡萄糖濃度（因代謝副作用少用）。APD 策略依序：加 day dwell（可使 daily Kt/V/CrCl 上升 25–50%）> 增加週期頻率（>6–9 cycles/9h 效益遞減）> 增加 cycler dwell volume > 延長 cycler 時間（上限 ~9h）。
• 常見處方陷阱：（1）RKF 未密切追蹤 → 建議每 2–3 個月量一次；（2）不順從（nonadherence）→ APD 新型機器可記錄實際劑量；（3）Kt/V 達標但血清 creatinine 極高 → 可能為肌肉量多（預後佳）、不順從，或 Kt/V 與 CrCl 不協調；（4）無尿患者採 day dry APD → 中分子清除率不足之隱憂；（5）CAPD→APD 切換不當 → 慢速 PSTR 若無雙 day dwell，CrCl 可能下降。
• 葡萄糖節約（glucose-sparing）：降低對高張葡萄糖依賴（限鹽限水、高劑量 loop diuretics 保留尿量、保護 RKF、避免以高張液處理體脂肪增加所致體重上升）；以 icodextrin 或胺基酸液替代。須平衡葡萄糖暴露與體液過度之風險。
• Assisted PD：由健保付費、醫護人員／受訓非專業人員／有償家屬於家中提供協助，擴大 PD 可近性並延長 modality retention（ISPD 2024 立場文件）。營養指標（nPNA、卡路里、白蛋白、SGA、creatinine excretion）應常規監測，目標 nPNA 1.2 g/kg/d，低於 0.8 g/kg/d 應警覺。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

慢性腹膜透析處方｜Prescription of Maintenance Peritoneal Dialysis

01 核心轉變：從 Adequacy 到 High-Quality Goal-Directed PD

• 舊觀念：以 Kt/V 單一清除率目標定義 adequacy
• 新觀念（ISPD/KDIGO, Brown 2020）：清除率 + 體液 + RKF 保存 + 營養 + 症狀 + 治療負擔 + QoL
• KDOQI 2006 目標 weekly Kt/V ≥ 1.7 → Medicare 至今仍以此為給付條件
• KDOQI 2021 已轉向支持 ISPD 建議

02 清除率目標的證據薄弱

• ADEMEX 2002：高劑量 vs 低劑量（Kt/V 2.1 vs 1.6）→ 預後無差異
• Hong Kong 2003：高劑量 PD 無明確益處
• 結論：固定數字 target 證據不足 → 共享決策、個別化
• 實務：年輕健康候移植者 Kt/V > 1.7；年長虛弱者可較低

03 PD 模式：CAPD vs APD

• CAPD：4 × 2L／日；連續、居家、低成本；負擔 28 procedures/wk
• APD：cycler 8–9h/夜；14 procedures/wk；日間自由
• APD variants：Day dry（= nocturnal intermittent）、CCPD（1 day dwell）、2 day dwells
• 選模考量：生活型態 + PSTR（rapid → APD 較佳）+ 成本
• 鹽水排除、腹膜炎：現無模式間共識差異

04 Incremental vs Maximal PD

• Incremental：PD 只補足 RKF 與目標之差距；RKF 下降再加碼
• 定義：處方 < 標準；peritoneal 清除率 < 個別目標；peritoneal + renal 達標
• 優點：治療負擔低、葡萄糖暴露低、腹膜炎低、成本低
• Yan 2017 RCT：3 vs 4 CAPD 2 年無差異；首次腹膜炎延後
• Hayat 2023 balANZ：RKF 下降速率無差

05 清除率之決定因素

• 非處方因素：RKF（佔 ≤ 50% 總清除率）、體型、PSTR
• 處方因素（CAPD）：dwell volume、交換次數、葡萄糖濃度
• 處方因素（APD）：day dwell、cycler 時間、cycle 頻率、dwell volume、葡萄糖
• 表：Table 23.4

06 CAPD 增加清除率：效益排序

• 1. 增 dwell volume（4×2L→4×2.5L = +25% 容量 → Kt/V +18–20%）
• 2. 增交換次數（3→4 或 4→5；對 CrCl 效益差；5 次 +25% 成本）
• 3. 增葡萄糖濃度（少用；高血糖、腹膜損傷）
• 無尿大體型 (>75 kg) 達 Kt/V 1.7 需 ≥ 2.5 L dwell
• 副作用：背痛、腹脹、呼吸困難；疝氣/漏液略升

07 APD 增加清除率：效益排序

• 1. 加 day dwell（day dry → 加一 → Kt/V +25%, CrCl +50%）
• 2. 加第二 day dwell（docking-station 或手動 CAPD 管）
• 3. 增 cycle 頻率（>6–9 cycles/9h 效益遞減；rapid PSTR 受益多）
• 4. 增 cycler dwell volume（4×2.5L > 5×2L）
• 5. 延長 cycler 時間（上限 ~9h）
• 6. 增葡萄糖濃度（有限）

08 清除率測量（Table 23.2）

• Kt/V = (Peritoneal Kt + Renal Kt) / V
• V：Watson 公式（年齡、身高、體重，性別分式）；用理想／標準體重
• CrCl：校正至 1.73 m² BSA（DuBois 或 Gehan-George）
• Renal CrCl = (尿素清除率 + 肌酸酐清除率) / 2（因 RFC 高估 GFR）
• 採血時機：CAPD 不重要；APD 宜取非週期期中間（11:00–17:00）

09 測量頻率（KDOQI 2006）

• 起始後 1 個月內
• 之後每 4 個月
• 任何處方或臨床狀態變動後
• Incremental：尿液清除率每 2 個月
• 穩定達標者：折衷每 6 個月

10 處方陷阱一：RKF 喪失與不順從

• RKF 監測不足 → 每 2–3 個月量
• 每日尿量 prompt 有效
• 不順從型態（Bernardini 2000）：跳交換、間距不足、偷稀釋、跳 cycler、縮短 cycler 時間、跳 day dwell
• APD 新型 cycler 可記錄劑量

11 處方陷阱二：Kt/V 達標但 Cr 高

• 可能 1：不順從（urea、K 也高）
• 可能 2：Kt/V 與 CrCl 不協調（slow PSTR、RFC 消退、no day dwell APD）
• 可能 3：高 creatinine 生成（高 lean body mass）→ CrCl ≥ 45–50 L/wk/1.73 m² → 預後佳，勿轉 HD
• 可能 3 不必肌肉壯碩，可能偏瘦

12 處方陷阱三至六

• 無尿者 day dry APD：中分子清除率隱憂
• CAPD→APD 不當：slow PSTR 無雙 day dwell → CrCl 下降
• UF 忽視：rapid PSTR 長 dwell 致 fluid resorption → icodextrin 或雙 day dwell
• 處方問題不能用換 modality 解決

13 葡萄糖節約策略

• 累積葡萄糖暴露 → 腹膜損傷、UF 下降
• 全身吸收 → 高血糖、高胰島素、肥胖、高血脂
• 一般：限鹽水、loop diuretics、保 RKF（ACEi/ARB）、避免體脂增加誤用高張液
• 替代液：icodextrin、胺基酸
• 平衡：避免葡萄糖過量 vs 避免體液過多

14 Assisted PD（ISPD 2024）

• 定義：健保支付、家中由健護／受訓非專業人員／有償家屬執行之 PD 協助
• 內容：交換、cycler 設置、體重/血壓測量、溶液選擇
• 目標：擴大不獨立者可近性、延長 modality retention、降低 burnout
• 參考：Malho Guedes 2023、Oliver 2024

15 營養指標

• nPNA：目標 1.2 g/kg/d；警戒 < 0.8 g/kg/d；Bergström 公式；用標準體重
• 卡路里：35 kcal/kg/d；10–30% 來自透析液葡萄糖
• 血清 albumin：最強存活預測；受 PSTR、發炎影響大於飲食
• SGA：床邊工具，見 Ch29
• Creatinine excretion：估 lean body mass，預測預後

16 胺基酸透析液

• 1 × 2 L day dwell（CAPD 或 APD「last bag option」）
• 6 h dwell → 吸收 ~85%
• 進食同步 → 最大化利用
• 改善氮平衡；對重要臨床終點證據有限
• Li 2003a RCT：長期營養指標較佳（尤其女性）；無研究大到偵測預後差異

17 Take-Home 臨床底線

• Adequacy → Goal-Directed PD（清除率僅為元素之一）
• Kt/V 1.7 為實務參考，非 rigid target；共享決策個別化
• Incremental PD 安全，首選於 RKF 可觀者
• CAPD 增量：volume > 頻率 > 張度；APD：day dwell 最具效益
• 陷阱辨識：RKF 監測、不順從偵測、Kt/V 與 CrCl 不協調、UF 足量