Ch22 急性腎損傷的腹膜透析治療｜Peritoneal Dialysis for the Treatment of Acute Kidney Injury

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 22

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• PD 是 AKI 第一種被成功使用的腎臟替代治療；1970 年後因急性血液透析便利性而式微，目前仍在開發中國家、大規模災害（地震、COVID-19 疫情）與特殊族群（兒童、心衰竭、血流動力不穩、出血體質）具關鍵地位。兩項 meta-analysis 顯示與 HD 結果相當（Chionh 2010；Liu 2017）。
• 技術核心：Tenckhoff cuffed catheter 取代 rigid trocar catheter（較低滲漏、較高流量、較低腹膜炎率、可留置無限期）。Bedside 插管採 modified Seldinger + peel-away sheath + 超音波導引 + 隧道化。
• 四種 PD 模式（IPD/CEPD/TIDAL/HVPD）→ 選擇依人員經驗、資源、病人狀態。HVPD 目標 weekly Kt/V 3.5-3.8（daily 0.5），若資源有限 weekly 2.1（daily 0.3）亦足夠多數病人。
• 處方關鍵數字（60 kg anuric AKI 初始）：24 h × 16 cycles × dwell 1 h × 2 L（33 mL/kg）= total 32.4 L；改善後轉為 6 cycles × dwell 3.5 h × 2 L = 12 L。

Key Takeaways (2/2)

• Dextrose 濃度（2 L × 1 h dwell × 24 h）→ 日 UF：1.5%≈2.5 L；2.5%≈4.5 L；4.25%≈8.5 L。Pulmonary edema 起始 2.5%；血流動力不穩用 1.5% 頻繁交換。
• Lactate buffer 為標準，休克/肝衰/組織灌流差者優先使用 bicarbonate buffer（Bai 2010：20 人 RCT 顯示 bicarbonate 改善酸血症與血流動力穩定；無 mortality power）。
• 併發症：mechanical（overfill，約 10%）、peritonitis（4–41%，> 48 h 後居多，gram-negative/fungal 比例高於慢性 PD）、hyperglycemia（HVPD glucose 吸收約 35%）、hypernatremia（aquaporin sieving，UF 早期 [Na]≈70 mmol/L）、hypoalbuminemia（每日流失 10–20 g，腹膜炎時倍增）、hypotension。
• Al-Hwiesh 2018（125 重症 AKI RCT）：HV-TPD vs CKRT → 28 天存活 70% vs 47%、腎功能恢復 60% vs 37%、ICU stay 9 vs 19 天。Liu 2017 Cochrane（6 RCT / 484 人）顯示與 extracorporeal 方式無差異。
• Urgent start PD：CKD 病人急需透析時即時使用 PD（「真正」定義：插管後 48–72 h 內啟用），需四要素：快速插管、腎臟科願意改變思維、病房可執行低容量 PD、PD 單位可短時間內啟動訓練。

TEACHING SLIDES

TEACHING SLIDES

急性腎損傷的腹膜透析治療｜Peritoneal Dialysis for AKI (Daugirdas 6e Ch22)

01 定位與現狀

• PD = AKI 第一個成功的 RRT
• 1970 後因 HD 便利而式微
• 今日主要：開發中國家、災難／疫情、特殊族群
• Meta-analysis（Chionh 2010；Liu 2017）：與 HD 結果相當

02 適應症（I. Advantages）

• 技術簡單、不需血管通路、不需抗凝
• 溶質與水分漸進移除 → 血流動力穩定
• 無體外循環 → 較少促發炎反應
• 可能有利腎功能恢復
• 擴大適應症：CHF、hyper/hypothermia、壞死性胰臟炎、urgent start

03 限制（I. Limitations）

• 相對禁忌：近期腹術、大疝氣、adynamic ileus、沾黏、腹膜纖維化、peritonitis
• 不足情境：急性肺水腫、致命高鉀、藥物過量
• 蛋白流失 → 補 1.5 g/kg/d
• 高血糖、腹內壓上升影響呼吸
• Hypercatabolic AKI：高強度方案仍可達標（Chitalia 2002）

04 腹膜通路

• Tenckhoff cuffed（單/雙 cuff、直/swan neck）取代 rigid trocar
• 優勢：低滲漏、大管徑、低 peritonitis、可長期留置
• Bedside：modified Seldinger + peel-away + 超音波 + 隧道化
• 既往腹術 → 腹腔鏡/開放；給預防性抗生素

05 PD 溶液與 buffer

• 商業液優先；當地配製可接受（Palmer 2018）
• 標準 buffer = lactate
• 休克/肝衰/灌流差 → bicarbonate（Bai 2010 RCT n=20：酸血症與血流動力改善）
• 可改造 IV 液：Ringer lactate、Hartmann、half-normal saline、Plasmalyte B

06 四種 PD 模式（Figure 22.1 / Table 22.2）

• IPD：dwell 30-60 min、total 30-48 L、每週 2-5 次
• CEPD：dwell 180-300 min、total 8-16 L、每日（類 CAPD），weekly Kt/V 1.8-2.1
• TPD：部分排液+再灌入，減排液痛，小分子清除較佳（非一致）
• HVPD：total 36-44 L、weekly Kt/V 3.5-3.8（Gabriel 2008；Ponce 2024）

07 劑量標準（III）

• 有資源：HVPD daily Kt/V 0.5（weekly 3.5）
• 資源有限：daily 0.3（weekly 2.1）+ modified CEPD
• 更高劑量無額外獲益
• 前 48 h catabolic → weekly 3.5；改善後 → weekly 2.1

08 處方關鍵：dwell 與 UF

• 1 h dwell → D/P urea 0.5-0.6；2 L/h → clearance 168-202 L/wk
• 3.5 h dwell → D/P urea 0.9；clearance ~77 L/wk
• UF（2 L × 1 h × 24 h）：1.5%≈2.5L；2.5%≈4.5L；4.25%≈8.5L
• 4.25% 持續用 → 可能 hypernatremia

09 處方範例 60 kg AKI

• 初始（anuric、高鉀/酸血症）：24h × 16 cycles × dwell 1h × 2L = 32.4 L
• 改善後：24h × 6 cycles × dwell 3.5h × 2L = 12 L
• Exchange volume 20-40 mL/kg；典型 33 mL/kg
• Inflow 10 min / outflow 20 min / 不留液於腹腔

10 肺水腫的處方

• 起始 2.5%，依 UF 目標上下調
• 血流動力不穩 → 1.5% 頻繁交換；每小時 1.5% 可達 100 mL/h UF
• 實務：混搭高低濃度袋

11 添加物與監測

• K：血 K<4 → 加 4-5 mmol/L K（Gabriel 2008）
• Heparin 500-1,000 u/L 防 fibrin 阻塞（腹膜吸收少）
• Insulin 劑量：1.5%=4-5 / 2.5%=5-7 / 4.5%=7-10 u/L
• Antibiotics：IP 用於治療 peritonitis；不治全身感染

12 Kt/V 測量

• Kt/V = (D/P urea) × (24-h drained volume / V_urea) × 7
• V_urea 以 Watson 估算；AKI 常 fluid overload → 實際 V 偏高
• ISPD：weekly 3.5（資源允許）；多數病人 2.1 足夠

13 併發症

• Mechanical（overfill）≤ 10%
• Peritonitis 4-41%，多 >48 h；G(-)/真菌比例高於慢性 PD
• Hyperglycemia：HVPD 葡萄糖吸收 ~35%，q6h 血糖；IV+IP insulin 維持 130-170 mg/dL
• Hypernatremia：UF 初期 [Na]≈70 mmol/L → 補低張液或 5% D/W 半量
• Hypoalbuminemia：10-20 g/d，peritonitis 翻倍
• Hypotension：前 24 h 嚴密 BP 監測，stop order

14 臨床結果

• Liu 2017 Cochrane（6 RCT / 484 人）：PD vs extracorporeal → mortality/恢復/感染皆無差異
• Al-Hwiesh 2018（n=125 重症 AKI，HV-TPD vs CKRT）
• 28 天存活 70% vs 47%；腎功能恢復 60% vs 37%；ICU 9 vs 19 天

15 Urgent Start PD

• 對象：進展期 CKD 急需透析者，直接用 PD 取代 HD
• 真正 urgent = 插管後 48-72 h 內啟用
• 四要素：快速插管／腎臟科思維改變／病房可低容量 PD／PD 單位能短時訓練
• 目標：擴大 PD 使用、避免雙通路

16 Take Home

• PD 在 AKI 有效；結果與 HD/CKRT 相當（甚至可能優於 CKRT：Al-Hwiesh 2018）
• 技術關鍵：Tenckhoff + 適當模式 + 每日處方再評估
• 劑量：weekly Kt/V 3.5（catabolic 前 48h）→ 2.1（改善後）
• 休克/肝衰/灌流差 → bicarbonate buffer
• Urgent start PD = 擴大 PD 可及性的策略