腹膜透析導管置放與照護｜Peritoneal Dialysis Catheters: Placement and Care

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 21

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 導管功能好壞取決於「置放技術」而非「導管型號」；不同設計之間在臨床成效上沒有被可信證據證實有差異。
• 雙 Dacron cuff 優於單 cuff：深 cuff 埋入腹直肌內（而非筋膜上方）可減少 pericatheter leak 與脫出；淺 cuff 位於出口 2–4 cm 處可阻擋細菌與皮膚碎屑。
• 置放方式有四種（percutaneous ± image guidance、peritoneoscopic Y‑TEC、open dissection、laparoscopic）；其中 laparoscopic 因可同時進行 omentopexy、rectus sheath tunneling、沾黏分離等輔助處置而成效最佳。

Key Takeaways (2/2)

• 出口感染 → tunnel → 深 cuff → 腹膜炎是感染進展的標準路徑；一旦深 cuff 受染或併發腹膜炎即應移除導管。Unroofing‑cuff shaving 或 catheter splicing 可用於感染未及深 cuff 的保留策略。
• 機械性併發症最常見的 outflow failure 首要原因是便秘；其次為 fibrin 阻塞（處理：heparin 預防 → tPA 1 mg/mL，注入 110% 管容積 60 分鐘後抽吸）、管路扭結、膀胱脹滿（postvoid residual ≥ 50 mL）、大網膜包覆。
• Urgent start（<2 週）可行但漏液風險較高，腹膜炎率不會明顯增加，仍是避免暫時性中心靜脈導管的重要替代。建議增量處方：supine 姿勢、起始 1 L，每週加 250–500 mL。
• Stencil 術前 mapping（平躺 + 站/坐位）可避免出口落於腰帶、皺摺、皮膚凹陷處，為導管成功的關鍵細節。

TEACHING SLIDES

腹膜透析導管置放與照護｜Peritoneal Dialysis Catheters: Placement and Care

01 章節核心原則

• 導管成功靠「置放技術」而非「型號」
• 雙 Dacron cuff 為主流：深 cuff 埋入腹直肌內、淺 cuff 距出口 2–4 cm
• 客製化選擇：看腰帶、肥胖、皺摺、失禁、職業
• Stencil 術前 mapping 是細節但決定成敗

02 導管結構｜圖：Figure 21.1、21.2

• 傳統：straight/coiled tip + 雙 cuff + straight/preformed arc intercuff
• Extended：單 cuff 腹部 + 鈦連接器 + 雙 cuff 延長段
• 替代設計（Toronto Western、Di Paolo、Missouri）未證實優於傳統
• 材質 silicone rubber 為主；polyurethane 受抗生素軟膏破壞
• 成人內徑 2.6 mm；Flex‑Neck 3.5 mm 藍色 stripe

03 導管選擇與 Stencil｜圖：Figure 21.3、21.4、21.5

• 高腰帶 → preformed arc bend，出口向下
• 低腰帶 → straight intercuff 側向出口
• 大圓腹、嚴重肥胖、失禁、造口、想泡澡 → extended（上腹或胸前出口）
• Stencil 對恥骨聯合與正中線定位，穿衣 + 仰/坐/立三姿確認

04 置放法 1：Percutaneous needle‑guidewire

• 床邊、局麻、kit 式
• Seldinger 修改法，經 infraumbilical 或 paramedian 切口
• 加影像（超音波避 inferior epigastric、螢光看骨盆顯影）
• 深 cuff 常留於筋膜外 = 先天劣勢

05 置放法 2：Peritoneoscopic（Y‑TEC）

• 2.5 mm trocar + 2.2 mm laparoscope + 注氣 0.6–1.5 L
• 塑膠 sleeve 作為導管盲式通道
• 設備昂貴、視野有限、已逐漸被淘汰

06 置放法 3：Open dissection

• Paramedian 切口、劈腹直肌、purse‑string 經後鞘入腹腔
• 盲式送 tip 至骨盆
• 短 rectus sheath tunnel（craniocaudal）＋第二道 purse‑string
• 細部處理決定 pericatheter leak 與 hernia

07 置放法 4：Laparoscopic

• 完整視覺化 + 可同時做 omentopexy、長 rectus sheath tunnel、adhesiolysis
• 切除 epiploic appendix、vermiform appendix、uterine tubes 以防 siphon
• 同次修補既存腹壁疝
• Veress needle 注氣 CO₂ 建立 pneumoperitoneum

08 特殊程序：Extended 與 Embedded｜圖：Figure 21.6

• Extended：腹部段 + 二級切口 + 鈦連接器 + stencil 決定位置
• Embedded：先埋皮下，透析時再外露
• Embedded 優點：無出口感染、full volume 即啟動、排程彈性
• Embedded 缺點：兩次手術、可能白做
• 不適用情境：預期透析 < 4 週
• 外露後即時功能率 85%–93%；含修正後總體 94%–99%

09 術前準備｜表：Table 21.1

• 術前評估選導管與出口
• 術前一天：腸道準備
• 術日 chlorhexidine 洗澡
• 電動剃毛於術前區
• 排空膀胱或放 Foley
• 單劑抗葡萄球菌預防抗生素

10 術中執行｜表：Table 21.2

• 無菌裝備與消毒
• 鹽水沖洗 + 擠出 cuff 氣泡
• Paramedian 經腹直肌穿刺
• 深 cuff 埋肌內、tip 置骨盆、測流量
• 出口側向或向下、洞口最小、淺 cuff 距出口 2–4 cm
• 不用出口固定縫線、transfer set 同時接上、非閉塞敷料

11 術後照護

• 暫不用者 3–7 天內 0.5–1 L 沖洗 + heparin 1,000 U/L
• 無縫線 → 紗布與膠布固定
• Transfer set 固定於腹壁防扯拉
• Urgent start：transfer set 置於敷料外方便起透
• 4–6 週限制劇烈活動

12 長期出口與游泳

• 3–4 週可恢復沖澡
• 禁泡澡、禁浸泡式游泳
• 中心允許游泳須限消毒私人泳池或海水
• 以 ostomy appliance 覆蓋出口 + 游泳後做出口照護

13 Break‑in：Nonurgent vs Urgent

• 無 evidence‑based 處方
• Nonurgent：延遲 ≥ 2 週、dwell 逐週加
• APD 可保留 no last fill 數週降低漏液
• Urgent（<2 週）：可行但漏液↑、腹膜炎不顯著增加
• Open/laparoscopic 可立即使用；percutaneous 依中心經驗

14 Urgent start 處方概念

• 起始 1 L，每週加 250–500 mL
• 仰臥姿勢減少腹內壓
• 外科妥善固定者可立即 full volume
• 仍建議 4–6 週減少活動

15 急性手術併發症

• Preperitoneal：inflow 緩慢/疼痛、outflow 極少、血色 → 拔除重做
• 血性 effluent：多續透析即清；大量血/休克 → 剖腹
• 膀胱誤入：多尿 + glycosuria
• 腸誤入：疼痛/急便感；未察覺徵兆 = 糞便氣體或高糖水樣瀉
• 若疑似腸穿孔且須外科探查 → 保留導管便於定位

16 Pericatheter leak

• 延遲 ≥ 14 天啟動可預防
• 早期漏 → 暫停 1–3 週觀察
• 立即大量漏 → purse‑string 失敗 → 即刻探查
• 晚期漏：pericatheter hernia、occult tunnel 感染
• 深 cuff 位於肌外 → mesothelium 延伸 → pseudohernia 與漏液

17 Infusion pain

• 新啟動者常見、數週內消失
• 持續痛：lactate 緩衝酸性（pH 5.2–5.5）
• 改 bicarbonate/lactate 緩衝（pH 7.0–7.4）
• 或每袋加 8.4% NaHCO₃ 5 mL/L；或 1–2% lidocaine 5 mL/L
• 其他：高張 glucose、老化液、腹脹、溫度異常
• 導管因素：tip 抵壁、沾黏、腸包覆

18 Drain pain（Aga 2023）

• 引流末段、新啟動者特多
• APD 多於 CAPD（hydraulic suction）
• tip 貼 parietal peritoneum 或楔入骨盆深處、便秘擠壓
• 處理：tidal PD 避免完全引流、便秘處理、管內操縱/腹腔鏡
• 難治者更換導管，新址靠 stencil 選

19 流量受限總體分類

• 雙向 → kink 或管腔 fibrin
• 單向 outflow 多 → 大網膜、沾黏、epiploic/uterine 結構、tip migration（> 髂嵴）
• 評估從家庭 flush 開始
• 順序處理：便秘 → 尿瀦留 → kink → fibrin → manipulation

20 便秘（最常見 outflow 原因）

• Rectosigmoid 脹擠 side holes 或擠開 tip
• 腹部 X 光看糞便與導管位置
• Lactulose 30 mL q2h 為首選
• 持續 → polyethylene glycol 2 L 於 4–6 小時
• Bisacodyl/生理鹽水灌腸留給 refractory（刺激 → transmural 細菌 → 腹膜炎風險）

21 尿瀦留

• 較少見；postvoid residual ≥ 50 mL 即視為可能原因
• 病因：BOO、神經性膀胱、藥物、pelvic prolapse
• 超音波或導尿評估
• 陽性 → urology 轉介

22 Tubing kink

• 常見雙向阻塞
• 前後位 + cross‑table 側位 X 光
• Presternal 導管用側位胸部 X 光
• X 光時雙手放下（舉手會拉直 kink 漏看）
• 發現 → 修正或更換

23 Fibrin 與 tPA｜表：Table 21.3

• Heparin 預防 > 治療
• 已阻塞 → tPA（1 mg/mL）
• 注入體積 = 管容積 + 延長段容積 × 110%
• 留置 60 分鐘 → 抽出 → 60 mL 注射器快速鹽水沖洗
• 可重複，尚無 overfill 副作用報告

24 tPA 劑量速查（cm³）

• 0.26 內徑 × 42 cm：2.2；+ Baxter 4.2；+ Fresenius 4.7
• 0.26 內徑 × 57 cm：3.0；+ Baxter 5.0；+ Fresenius 5.5
• 0.26 內徑 × 62 cm：3.3；+ Baxter 5.3；+ Fresenius 5.8
• 0.35 內徑 × 62 cm：6.0；+ Baxter 8.0；+ Fresenius 8.5
• 實際注入 = 上列 × 1.10

25 Radiologic manipulation

• Fluoroscopic guidewire 重導、鬆黏、清管腔
• 預處理：cefazolin 或 clindamycin 單劑
• 短期成功率 62%–82%
• 長期成功率 31%–61%
• 腹盆手術或腹膜炎史者失敗率上升（沾黏因素）

26 Laparoscopic intervention

• 確認病因 + 決定性處置
• Omentopexy 解除大網膜包覆
• Adhesiolysis
• Suture sling 於恥骨上懸吊防 tip migration（優於縫 tip 至骨盆結構）
• 切除 epiploic appendix / uterine fimbria
• Refractory 非功能率 > 15% → 中心需檢討置放

27 Cuff extrusion

• 淺 cuff 距出口 < 2 cm、shape‑memory 強彎、深 cuff 固定不良、感染擴延
• 外露 cuff 成細菌儲存庫
• 處理：刀片平行刮除，頻繁換刀片
• 3.5 mm 管（藍色 stripe）壁薄易損

28 出口與 Tunnel 感染：三種 salvage

• Unroofing‑cuff shaving：切開排膿、刮淺 cuff、傷口留開濕敷；透析不中斷
• Catheter splicing：intercuff 段保留 2.5 cm 殘段 + 鈦連接器 + 新出口；抗生素 2–4 週
• Simultaneous insertion and removal：對側新置 + 原側移除
• 評估深 cuff 受累以超音波；深 cuff 受染或併發腹膜炎 → 移除

29 Catheter infection–related peritonitis

• 出口/tunnel → 深 cuff → 腹膜炎（標準路徑）
• 處理：移除導管
• 再置入：抗生素完成 + 症狀緩解後 2–3 週
• 抗生素細節見第 25 章

30 導管移除

• Dacron 組織長入於 2–3 週完成
• 外科解剖為主（特別是深 cuff 在肌肉內）
• 筋膜缺損需修補
• Pull technique：穩定牽引、cuff 留在組織內
• 約 3% 殘留 cuff 感染需後續切除
• 禁忌於兩件式 extended、部分替代型（Figure 21.1D、F）

31 Secondary embedding

• 腎功能回復但不預期永久 → 保留可用通路
• 類似 splicing，但外段改埋皮下
• 避免將來需 CVC 做 HD
• 舊外段最後處理，疤痕作 landmark

32 臨床決策速查

• Outflow 失能 → 先看 X 光找便秘
• 雙向阻塞 → kink 或 fibrin
• Fibrin 懷疑 → heparin 預防、tPA 救援
• 出口感染 → 超音波評估深 cuff → 未及 → salvage；已及 → 移除
• Refractory 導管問題 > 15% → 重新審視中心技術

33 重點數值回顧

• 淺 cuff 距出口 2–4 cm
• Extended 延遲透析 < 4 週不宜 embedding
• 延遲啟動 ≥ 14 天
• Postvoid residual ≥ 50 mL 警示
• tPA 注入量 = 容積 × 110%，留 60 分鐘
• Refractory 導管問題 > 15% 檢討
• Manipulation 短期成功率 62%–82%
• Embedded 外露立即功能 85%–93%，含修正 94%–99%