慢性血液透析處方｜Chronic Hemodialysis Prescription

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 11

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• KDOQI 建議 3x/wk 慢性 HD 最低 spKt/V 1.2、目標 1.4（對應 stdKt/V 2.1）；歐洲指引以 eKt/V 1.2 為最低標準（≈ spKt/V 1.35）
• HEMO trial 證實 spKt/V 1.7 vs 1.3 整體存活無差異，但女性與長期透析者次群分析可能受益 → 不應僅追求更高 Kt/V
• 透析處方應同時設定 Kt/V 與透析時間雙目標：歐洲最低 4 小時，避免為追求高效率而犧牲時間（中分子移除不足、UFR 過高）

Key Takeaways (2/2)

• 小體型與女性患者 spKt/V 容易達標但透析時間短 → 應以 BSA-adjusted stdKt/V 取代單純 spKt/V
• 透析液組成需個別化：K 1.0 mM 長期使用及 Ca < 1.25 mM 均增加心跳停止風險；高 HCO₃⁻ 合併低 Ca/低 K 可致 QTc 延長
• Post-SUN 採血必須使用 slow-flow method 排除通路再循環假性低值；modeled V 突升為 K×t 下降之警訊

TEACHING SLIDES

慢性血液透析處方｜Chronic Hemodialysis Prescription

01 章節總覽 — 慢性透析處方核心

• 透析劑量以 urea 移除為基準（spKt/V）
• KDOQI 目標：spKt/V 1.4（最低 1.2），3x/wk
• 同時關注：透析時間（歐洲最低 4 hr）、UFR、中分子移除
• 透析液成分需個別化
• 雙目標策略：Kt/V + 透析時間

02 透析劑量目標與 HEMO Trial

• 3x/wk 最低 spKt/V 1.2 → 目標 1.4
• 跨頻率統一：stdKt/V 至少 2.1
• HEMO trial：spKt/V 1.7 vs 1.3 整體無差異
• 次群分析：女性/長期透析者高劑量可能有益
• 殘餘腎功能 Kru > 100 mL/d → 可適度降低劑量

03 特殊族群劑量調整

• 女性：V:BSA 比男性低 12-15% → 可能需更高 spKt/V
• 小體型：spKt/V 容易達標但時間短 → BSA-adjusted stdKt/V
• 營養不良：以理想體重計算 V
• 圖：Table 11.1 各頻率劑量目標

04 透析時間 — 慢且溫和 vs 快且高效

• KDOQI 2006：最低 3 小時；歐洲指引：最低 4 小時
• 延長透析：降低 UFR、增加磷與中分子移除
• 歐洲偏好低血流長時間；美國偏好高血流大透析器
• 無 RCT 比較 → 最佳策略為雙目標

05 處方計算 — K x t

• 估算 V（Watson x 0.9）→ K x t = V x 目標 Kt/V
• K 取決於透析器 K0A + 血流速率 + 透析液流速
• 範例：V 40 L，目標 1.5 → K x t = 60 L → K 250 mL/min x t 240 min
• 透析液流速 500 → 800 mL/min 清除率增 5-10%

06 監測 — Post-SUN 採血與 Kt/V 計算

• Slow-flow method：UFR=0 → QB 降至 100 mL/min → 停泵取樣
• 排除通路再循環假性低值
• Daugirdas 二代公式計算 spKt/V
• 月間波動大 → 取 3 個月平均
• Modeled V 突升 → 尋找 K x t 下降原因

07 透析器選擇 — High-flux vs Low-flux

• HEMO trial：high-flux 存活增 8%（未達顯著）
• 透析 > 3.7 年次群 high-flux 有顯著存活益處
• MPO trial 結果一致
• KDOQI + 歐洲指引均推薦 high-flux 膜
• 可減少 beta-2-microglobulin 累積

08 脫水指令 — 乾體重與 UFR

• 乾體重每 2-4 週重評；住院後必重設
• BIA、肺超音波可輔助判斷
• UFR 越低越好（無明確閾值）；美國平均 7.5 mL/kg/hr
• 降低 UFR：延長透析、限鹽、利尿劑

09 透析液處方要點

• Na 138 mM（標準）；K 2.0 mM（毛地黃/低鉀 → 3.0）
• 表：Table 11.6 透析液組成建議
• 致命三組合：K 1.0 長期用/Ca < 1.25/高 HCO3 + 低 Ca + 低 K
• 冷透析 34.5-36.5 度 C 減少 IDH — 最具實證之非藥物介入

10 患者監測 — 實驗室與臨床

• 透析間增重 < 1 kg/d → 限鹽優先
• Creatinine 高值 = 肌肉量維持 = 好預後
• K 5.0-5.5 最佳；HCO3 < 15 死亡率急升
• Albumin < 3.0 g/dL 為最強全因死亡預測因子之一
• Total cholesterol < 150 = 營養不良警訊（逆流行病學）