Ch06 動靜脈瘻管與人工血管｜Arteriovenous Fistulas and Grafts

Brenner & Rector's The Kidney, 12th Edition — Chapter 06

Generated by Claude Code from teaching notes

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• AVF 優於 AVG（感染率低、通暢率高、存活佳），但成熟失敗率不容忽視 → 2019 KDOQI 以 ESKD Life Plan 取代 "fistula first"，強調個別化選擇
• 血管保存從 CKD 早期開始：頭靜脈/肘前靜脈不抽血、不放 PICC、不經鎖骨下置管 — 違反任何一項都可能毀掉未來建立 AVF 的機會
• 術前 Doppler 超音波為必要評估：靜脈 ≥ 2.5 mm、動脈 ≥ 2.0 mm、止血帶後靜脈擴張 ≥ 50%

Key Takeaways (2/2)

• Rule of Sixes 判斷 AVF 成熟：6 mm 徑、< 6 mm 深、≥ 600 mL/min、≥ 6 cm 穿刺段、約 6 週（2019 KDOQI 放寬：5 mm + > 500 mL/min）
• 理學檢查可快速定位問題：water-hammer pulse = 流出道狹窄；feeble pulse = 流入道狹窄；arm elevation test 可教患者每日自我檢查
• 穿刺首選 ladder/rotation 法；buttonhole 感染風險較高，僅限 AVF 且需嚴格無菌

TEACHING SLIDES

Ch06 動靜脈瘻管與人工血管｜Arteriovenous Fistulas and Grafts

01 章節總覽

• 透析通路三大類：AVF > AVG > 隧道式導管
• AVF：感染低、通暢高、存活佳，但成熟失敗率不容忽視
• AVG：快速可用、穿刺容易，但新生內膜增生致狹窄/血栓
• 2019 KDOQI：ESKD Life Plan 取代 fistula first，個別化選擇

02 血管保存 — 從 CKD 就開始

• 頭靜脈/肘前靜脈：不抽血、不放 IV
• 鎖骨下靜脈：不置管（中心靜脈狹窄）
• PICC line：CKD 患者應盡量避免
• 心律裝置：評估 epicardial lead / leadless pacemaker
• 手背靜脈為抽血首選

03 術前評估 — Doppler 必做

• 動脈內徑 ≥ 2.0 mm，靜脈 ≥ 2.5 mm
• 靜脈擴張試驗：止血帶後增加 ≥ 50%
• 動脈擴張試驗：三相轉二相 = 正常
• Allen test：確認掌弓通暢
• 中心靜脈疑慮 → 靜脈攝影

04 AVF 位置選擇 — 遠端優先

• Snuffbox → Brescia-Cimino（首選）→ 前臂轉位 → 肘部 Gracz → 上臂
• 非慣用手優先，用盡後換對側
• 年長/共病者可初始選 Gracz（24 月通暢 78%）
• 下肢 AVF：最後手段
• 同側 LIMA-CABG → 做對側

05 吻合方式

• Side-to-end：首選，防遠端靜脈高壓（red hand syndrome）
• Side-to-side：遠端高壓風險較高
• Piggyback SLOT：減少吻合口扭轉與狹窄

06 AVF 成熟與 Rule of Sixes

• ≥ 6 mm 徑、< 6 mm 深、≥ 600 mL/min、≥ 6 cm 穿刺段、約 6 週
• 2019 KDOQI 放寬：5 mm + > 500 mL/min
• 成熟失敗常因：側枝分流（結紮可改善）、動脈鈣化、吻合不良
• 6 週不能穿刺 → fistulogram
• 術後：抬高、避免環形繃帶、手部運動

07 穿刺技術要點

• 初始 17G wet needle → 升級 16G → 15G
• Ladder/rotation 穿刺法為首選（分散穿刺、避免動脈瘤）
• Buttonhole：適合居家自我穿刺，感染風險較高，僅限 AVF
• 動脈針距吻合口 ≥ 3 cm，兩針間距 ≥ 5 cm
• 前臂 loop graft：穿刺前務必確認動脈肢方向

08 AVG 特性與位置

• PTFE 材質，穿刺容易、成熟快
• 至少 2 週不穿刺（等水腫消退）
• 早期使用型（polyurethane）：24 hr 後可用
• 常見位置：前臂 loop（最常見）、上臂直線、胸壁/大腿（最後手段）

09 理學檢查 — 快速定位問題

• Water-hammer pulse → 流出道狹窄
• Feeble pulse → 流入道狹窄
• 不連續 thrill → 狹窄
• Pulse augmentation test：壓下游 → 上游 augment + thrill 消失 = 正常
• Arm elevation test：抬高不塌陷 = 流出道狹窄 → 教患者每日自查

10 拔針後止血

• 指尖壓迫 ≥ 10 min，不完全阻斷血流
• 出血 > 20 min → 懷疑流出道狹窄、抗凝劑、heparin lock 外漏
• 外滲處置：冰敷、下次穿刺在外滲處下游、至少休息一次透析