治療性血漿分離術｜Therapeutic Apheresis

2026_Daugirdas_6e — Ch17_治療性血漿分離術

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 治療性血漿分離術（TPE）主要機轉：快速清除血漿內病理性大分子（自體抗體、免疫複合體、副蛋白），次要機轉包括免疫調節與同體積補充正常血漿（TTP 的關鍵機轉）。
• 劑量依藥動學原理：IgG 半衰期約 21 天且 55% 分布於血管外，需間隔一天治療；IgM 半衰期 5 天、80% 血管內，可連日治療。單次交換 血漿容積（TPV）降 63%、 降 78%；超過 效益遞減但凝血因子、成本與風險上升。
• 台灣臨床 TPE 以離心式與膜式兩法並行。兩者清除 IgG/IgM 效率相當；離心式可同時做 cytapheresis、使用 citrate 抗凝、周邊靜脈即可；膜式抗凝用 heparin、需中心靜脈、可併 dialysis。膜式 TMP 必須 mmHg、血流 mL/min 避免溶血與凝固。
• 置換液首選 5% albumin（零感染傳播、無 ABO 限制）；FFP 僅限 TTP/HUS、凝血缺失或出血高風險（肺出血、近期切片、肝病）使用。FFP 帶來過敏、TRALI、ABO 需相合與額外 citrate 負荷。

Key Takeaways (2/2)

• ASFA 分類 I–IV、證據分級 1A–2C（第九版 2023；Connelly-Smith J Clin Apher 2023）：Category I 為第一線（TTP Grade 1A、anti-GBM DAH/透析前 Grade 1C、Guillain-Barré Grade 1A、重症 MG Grade 1B）；Category II 為第二線；Category III 個別決策；Category IV 證據為無效或有害。台灣 NHI 適應症較嚴、以 ASFA Category I 為主。
• Citrate 抗凝最常見併發症為低游離鈣血症（口周/末梢感覺異常、抽筋、QT 延長、極罕見心律不整）；預防用持續靜脈鈣輸注（將併發症率降至 1%）、降血流速、調整 WB:AC 比例 12:1 → 14:1。肝腎功能不全者 citrate 代謝障礙，用量須減少。
• 關鍵腎臟適應症：anti-GBM（Cr mg/dL 預後最佳，強烈早期 TPE）、TTP（懷疑即刻開始、每日 TPV 直至血小板穩定、LDH ）、ANCA vasculitis（PEXIVAS 後僅重度病例受益）、抗體媒介排斥、ABOi 或高敏病人移植前去敏化。
• LDL apheresis（美國 Liposorber）適應症為 homozygous FH 或 LDL 、或 LDL 合併動脈硬化症或 Lp[a] ；dextran sulfate column 時 ACE inhibitor 為絕對禁忌（bradykinin-mediated hypotension）。

治療性血漿分離術｜Therapeutic Apheresis (Daugirdas 6e Ch 17)

01 治療性血漿分離術的三大臨床機轉

• 快速清除病理性血漿成分（抗體、免疫複合體、副蛋白）
• 免疫調節（idiotypic 平衡、可溶性免疫複合體促清除、淋巴球刺激）
• 正常血漿成分同體積補充（TTP 的關鍵機轉）
• 腎病相關 TPE 幾乎都須合併免疫抑制
• Early treatment 是預後關鍵（例：anti-GBM Cr mg/dL 效果最佳）

02 藥動學重點：IgG vs IgM

• IgG：MW 180k、血管內 45%、半衰期 21 天 → 隔日治療
• IgM：MW 900k、血管內 80%、半衰期 5 天 → 可連日治療
• LDL：血管內 100% → 單次清除效率最高
• 清除以單室一階動力學描述：
• 實務上以可測 autoantibody 為治療目標追蹤

03 TPE 劑量關鍵： 與 MRR

• TPV → MRR 63%（IgG 降 63%）
• TPV → MRR 78%（IgG 降 75%）
• TPV：邊際效益遞減、耗時、凝血因子耗竭
• 標準處方：– TPV，每日或隔日
• – mL/kg 精瘦體重；肥胖務必用 lean body mass

04 離心式 vs 膜式 TPE

• 離心式：美國常用；TPE + cytapheresis；周邊／中心皆可；萃取率 80%；citrate 抗凝；血流 30–80 mL/min
• 膜式：日德常用；TPE + dialysis；中心通路必要；萃取率 30%–35%；heparin 抗凝；血流 100–200 mL/min
• 膜式 TMP mmHg、血流 mL/min
• 兩法清除 IgG/IgM 效力相當（Hafer 2016、Kielstein 2020）
• 表：Table 17.5

05 Citrate 抗凝與低鈣

• 比例 12:1（全血:ACD-A）
• 區域性抗凝（病人非系統性抗凝）
• 低游離鈣症狀：感覺異常 → carpopedal spasm → tetany → 心律不整、喉痙攣、QT 延長
• 預防三件事：持續 IV calcium gluconate、降血流速、比例改 14:1
• 肝腎不全者 citrate 代謝差 → 更嚴格監測
• FFP 含 citrate → 使用 FFP 時須併算

06 置換液選擇

• 首選 5% albumin（安全、無感染、無 ABO 限制）
• FFP 三大適應症：TTP/HUS、凝血缺損/低 fibrinogen、出血高風險
• FFP 風險：TRALI、過敏、ABO 需相合、額外 citrate
• 純化 HSA 不傳染病毒；稀釋必用 0.9% saline（用水會造成溶血、低鈉）
• Partial saline replacement 不可用於 hyperviscosity、神經疾病、易低血壓者
• 表：Table 17.6

07 ASFA 分類與分級

• Category I：第一線治療（TTP、anti-GBM、Guillain-Barré、重症 MG）
• Category II：第二線
• Category III：角色未定、個別化決策
• Category IV：無效或有害
• 證據分級 Grade 1A（強）至 2C（弱）
• 每 年更新（最新為 2023 第九版）

08 Anti-GBM disease

• 早期 TPE 強烈建議：Cr mg/dL 幾乎全部腎功能可復原
• 處方：50 mL/kg × 連日 14 天，或 TPV × 7 天再隔日 × 1 週
• 置換液：5% albumin；肺出血或 post-biopsy → 最後 1 升 FFP
• 臨床高度懷疑 + 抗體陽性 → 立即開始，切片可延後
• 肺出血或 post-biopsy 建議 citrate 抗凝

09 TTP / HUS

• TTP：ADAMTS13 缺失（遺傳或自體抗體）
• HUS：D+（Shiga toxin）、D−（= aHUS、complement-mediated TMA）
• TPE 機轉：補充正常血漿（關鍵！）+ 移除抗體
• TTP 處方：每日 – TPV 直到 platelet 正常 + LDH 連 2–3 天
• 置換液：FFP（同體積，TTP 唯一首選 FFP 適應症）
• D− HUS 確診後首選 eculizumab

10 ANCA vasculitis（PEXIVAS 後立場）

• MEPEX 2007：Cr 或透析者 TPE 有益
• MEPEX 長期：死亡 + ESKD 複合終點無差異
• PEXIVAS 2020：ANCA vasculitis 最大 RCT → 12 個月 ESKD + 死亡無差異
• 後續 meta-analysis：降 12 個月腎衰、增感染；Cr 益處最大
• 現行建議：嚴重腎衰 + 低 fibrosis + DAH + 雙陽性（anti-GBM + ANCA）可考慮
• 處方：無 DAH → 每日或隔日 × 7 次；DAH → 每日 TPV

11 其他腎臟適應症

• Multiple myeloma：效益不一；監測 free light chain 是否達 降
• SLE：例常不用；crescentic、肺出血、cerebral、catastrophic APLS、CAPS 可考慮
• Recurrent FSGS（移植後）： TPV × 5% albumin × 天
• HSP/IgA 腎病 with crescentic：7 次 – TPV
• Hyperviscosity：每日 TPV × 3–5 天
• Kidney transplantation：acute AMR + IVIG；ABOi 或高敏去敏化

12 併發症與預防

• 整體不良事件 4%–5%；嚴重 ；死亡極罕
• 最常見：tingling、hypotension、nausea/vomiting
• 高風險：初次、FFP 置換、高齡、女性、腎/風濕病
• 凝血因子： TPV 後 fibrinogen ↓ 65%–70%，48–72 小時恢復
• ACEI + dextran sulfate column（LDL apheresis）= 絕對禁忌
• 藥物：補 salicylates、azathioprine、tobramycin；rituximab post-TPE 再給

13 LDL apheresis

• 適應症：homozygous FH、LDL 、或 LDL + CAD/PAD、或 LDL + Lp[a] + CAD/PAD
• Liposorber（dextran sulfate）→ LDL 降 73%–83%/次
• 頻率每 1–2 週，終身治療 → 通路首選周邊 IV 或 AV fistula
• ACEI 禁忌；可改 ARB
• FDA 亦核准為 FSGS 腎病症候群的 Humanitarian Use Device

14 選擇性 apheresis 與細胞型治療

• Immunoadsorption：SPA column、Therasorb-Ig、Glycosorb ABO（ABOi 移植）
• Double filtration（cascade）：兩級膜選擇性去大分子
• RBC exchange：sickle cell、malaria、babesiosis；延伸抗原配對（C/c、E/e、K）
• Leukapheresis：symptomatic leukostasis WBC k
• Thrombocytapheresis：platelet /L
• ECP：CTCL（Sezary）、GVHD、心肺移植 cellular rejection；8-MOP + UV-A

15 台灣實務要點

• 兩種模式（離心式、膜式）皆有；選擇依適應症與機構設備
• 國內 TPE 常見適應症：TTP（首選 FFP）、anti-GBM、MG 急性惡化、Guillain-Barré、ABOi 或高敏腎移植
• NHI 給付條件較嚴，以 ASFA Category I 為主
• Citrate 低鈣為實務最常警戒事件 → 常規 IV calcium gluconate
• 治療順序：當日須併 HD 時 → 先 TPE、再 HD（矯正鹼中毒、電解質、容積）
• TPE 後給藥時機：所有定時藥於 TPE 結束後給；rituximab 給完隔 24 小時再做下次 TPE