血液透析抗凝血治療｜Anticoagulation

2026_Daugirdas_6e — Ch13_抗凝血治療

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 無抗凝血劑時 3–4 小時透析迴路凝血率約 5%–10%，損失迴路容積 100–180 mL 血液 → 除非出血風險極高，多數患者仍需某種抗凝血策略
• 全球最常用為 heparin：美國以 unfractionated heparin (UFH) 為主（台灣亦然），歐洲 EBPG 2002 推薦 LMWH
• UFH 例行劑量：初始 bolus 2,000 IU（靜脈端給予，減少迴路損失）+ 持續 1,200 IU/h infusion，或 4,000 IU bolus 加必要時追打；目標 WBPTT/ACT = baseline 180%（透析中）/ 140%（結束時）
• Tight heparin 方案（輕度出血風險）：bolus 750 IU + infusion 600 IU/h，目標 140% baseline，透析結束前不停藥

Key Takeaways (2/2)

• Heparin-free dialysis 適用於活動性出血、近期手術、凝血病變、血小板低下或 HIT；關鍵：生理食鹽水 priming、血流 300–400 mL/min、每 15 分鐘 250 mL 鹽水沖洗（爭議存在）
• HIT type 2：IgG 抗 heparin-PF4 複合體 → 反而引起動脈/靜脈栓塞；治療選擇 argatroban（直接 thrombin inhibitor）或 heparinoids（danaparoid/fondaparinux），禁用 LMWH（交叉反應）；warfarin 等血小板 > 150,000 再啟動，避免皮膚壞死與靜脈肢體壞疽
• Regional citrate anticoagulation：犧牲 ionized Ca 以抑制凝血，需雙路徑輸液（citrate + CaCl₂）+ 監測 iCa；間歇性 HD 少用，CRRT 較常見；代謝後產生 bicarbonate，鹼血症與高 HCO₃⁻ 透析液須謹慎
• Nafamostat mesylate（日本常用）、prostanoids（PGI₂/epoprostenol）、argatroban（台灣 HIT 首選）、lepirudin/bivalirudin 為特殊情境替代方案
• Ch16 跨章重點：UFH/LMWH 若從動脈端注入，HDF 治療中可被清除達 50%（UFH）/ 80%（LMWH）→ 應從靜脈端給藥或增加劑量（見 Ch16）

血液透析抗凝血治療｜Anticoagulation (Handbook of Dialysis Ch13)

01 章節概論

• 體外迴路本質具血栓生成性：管路、drip chamber、透析膜
• 無抗凝血時 3–4 小時凝血率 5%–10%，損失 100–180 mL 血液
• 台灣現況：UFH 絕對主流；CKRT 用 enoxaparin；citrate 少用
• Heparin 於全球最常用；美歐主流不同（UFH vs LMWH）

02 促進凝血因素（Table 13.1）

• 低血流速（尤其大表面積透析器）
• 高 hematocrit
• 高 ultrafiltration rate
• Access recirculation

03 透析中凝血徵兆（Table 13.2）

• 血液異常偏暗、透析器出現陰影或黑色條紋
• Drip chamber 起泡與血塊
• 壓力傳感器被血液迅速填滿
• Teetering：血液無法進入 venous chamber 反覆回落
• 透析器入口 header 出現血塊

04 體外迴路壓力定位

• Postpump 與 venous 壓差增大 → 透析器內凝血
• 兩者同步上升 → venous chamber 或下游凝血
• 壓力劇升 → 廣泛凝血
• 鑑別：錯位或凝血之靜脈針

05 凝血試驗比較

• APTT：醫院最常用，僅限 UFH
• WBPTT：床邊試驗，與 heparin 濃度線性相關，僅限 UFH
• ACT：siliceous earth 加速，重現性較差
• LWCT：耗時、少用
• Anti-Xa：LMWH / heparinoids 監測用

06 UFH 作用機轉

• 改變 AT 構型 → 去活化 factor IIa
• 同時刺激與干擾血小板活化（效應互抵）
• 副作用：搔癢、脫髮、骨質疏鬆、HIT、高血脂、出血
• 半衰期 30–120 分鐘（平均 50 分鐘）

07 UFH 目標凝血時間（Table 13.3）

• Routine 透析中：WBPTT / ACT 180% baseline
• Routine 透析結束：140% baseline
• Tight 全程：140% baseline
• APTTr：Routine 2.0–2.5 / 結束 1.5–2.0

08 Routine UFH 處方

• Bolus 2,000 IU 靜脈端給藥 + 1,200 IU/h infusion
• 或 bolus 4,000 IU + 必要時追打 1,000–2,000 IU
• 避免動脈端給藥：小分子 heparin 會經透析器流失
• 結束前 1 小時停 infusion（半衰期 1 小時時）

09 Tight Heparin 處方

• 適用：輕度出血風險、慢性出血傾向、heparin-free 失敗
• Bolus 750 IU + constant infusion 600 IU/h
• 目標 140% baseline（Figure 13.1 曲線 C）
• Infusion 持續至透析結束

10 口服抗凝血劑之考量

• Dabigatran 可經 HD 清除
• Rivaroxaban、apixaban 不可經 HD 清除 → 累積
• Coumarin + INR < 2.5：仍需 heparin
• 金屬心瓣 + INR > 3.0：通常免 heparin
• 血小板 < 50,000：減量或停用

11 HIT 分類

• Type 1：時間/劑量依賴，減量即恢復
• Type 2：IgG/IgM 對 heparin-PF4 → 動靜脈栓塞
• Bovine > porcine UFH，LMWH 最低
• 診斷：ELISA + 血小板聚集試驗

12 HIT 治療

• 禁用 LMWH（交叉反應）
• 首選：argatroban（direct thrombin inhibitor）
• 替代：danaparoid、fondaparinux
• Warfarin 須等血小板 > 150,000 再啟動
• 避免皮膚壞死與 venous limb gangrene

13 Heparin-Free Dialysis 適應症（Table 13.5）

• Pericarditis、coagulopathy、血小板低下
• 近期手術（血管/心臟/眼/腎移植/腦/副甲狀腺）
• 腦出血、活動性出血
• 許多中心 ICU 患者之常規做法

14 Heparin-Free 技術要點

• Heparin rinse（選擇性，HIT 時避免）
• 高血流 300–400 mL/min
• 每 15 分鐘 250 mL 鹽水沖洗（效用有爭議）
• 小表面積透析器、冷卻透析液
• 避免高 UFR、動脈端輸血/脂質

15 Citrasate（低濃度 citrate 透析液）

• 以 citric acid 取代 acetic acid
• 最終濃度 0.8 mmol/L citrate
• 局部抑制透析器表面凝血
• 不需監測 ionized Ca
• 可配合減量 heparin 或 heparin-free

16 LMWH 特性

• MW 4,000–6,000 Da（UFH 為 2,000–25,000 Da）
• 抑制 Xa、XIIa、kallikrein；少抑 thrombin
• 單次 bolus 即可（長半衰期）
• 生物可用率高、效應可預測
• 減少長期 UFH 之骨質疏鬆
• 歐洲 EBPG 推薦優於 UFH

17 常用 LMWH 比較（Table 13.6）

• Dalteparin：MW 6,000、Xa/IIa 2.7、5,000 IU
• Enoxaparin：MW 4,200、Xa/IIa 3.8、0.5–0.8 mg/kg（台灣 CKRT 常用）
• Nadroparin：MW 4,200、Xa/IIa 3.6、70 IU/kg
• Tinzaparin：MW 4,500、Xa/IIa 1.9、1,500–3,500 IU
• Reviparin：MW 4,000、Xa/IIa 3.5、85 IU/kg

18 Regional Citrate Anticoagulation

• 動脈端輸 trisodium citrate + 無 Ca 透析液 + 出口端輸 CaCl₂
• 優勢：血流不需高、凝血極少
• 劣勢：雙輸液、須監測 ionized Ca、產生 bicarbonate
• 鹼血症與高 HCO₃⁻ 透析液時須謹慎
• CRRT 較常用，間歇性 HD 少用

19 Argatroban（HIT 首選）

• 合成 peptide（arginine 衍生），直接 thrombin inhibitor
• 肝臟代謝
• Bolus 250 mcg/kg + infusion 2 mcg/kg/min
• 目標 APTTr 2.0–2.5
• 結束前 20–30 分鐘停藥
• 肝病：大幅減量

20 其他 thrombin inhibitors

• Lepirudin：腎清除，半衰期延長，無解毒劑
• Bivalirudin：半衰期短，APTTr 1.5–2.0
• Hirudin 抗體於 1/3 lepirudin 使用者產生
• 出血需 FFP 或 factor VIIa

21 Prostanoids 與 Nafamostat

• PGI₂ / epoprostenol：阻斷 cAMP，抗血小板
• 起始 0.5 ng/kg/min → 5 ng/kg/min
• 約 40% 劑量流失至透析液
• Nafamostat mesylate：日本主流，bolus 20 mg + 40 mg/h

22 Ch16 跨章重點：Heparin 清除

• UFH 自動脈端給藥 → HDF 可清除 50%
• LMWH 自動脈端給藥 → HDF 可清除 80%
• 對策：靜脈端給藥或 HDF 時加量
• 反向應用：HDF 可作為 heparin 快速清除機轉

23 台灣實務總結

• UFH 為絕對主流
• CKRT 使用 enoxaparin
• Citrate 因試劑與流程複雜少用
• HIT 首選 argatroban
• 新型口服抗凝血劑累積風險：rivaroxaban、apixaban