血液透析中的併發症｜Complications During Hemodialysis

2026_Daugirdas_6e — Ch12_血液透析中的併發症

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 血液透析中併發症依發生頻率降序為：低血壓（IDH, 10–30% 次）、抽筋、噁心嘔吐、頭痛、胸背痛、搔癢；IDH 與長期死亡率、心肌頓抑（myocardial stunning）、腦/腸/腎缺血損傷直接相關。
• IDH 定義以「nadir SBP < 90 mmHg（或 < 100 mmHg 若基線 > 160）」與死亡率關聯最強（Flythe 2015）；其中透析上半段 IDH 與死亡率關聯更強，且與 UFR 無關（Keane 2021）。
• 鹽分限制優於水分限制（Tomson 2001）—高鈉攝取與高 interdialytic 體重增加及死亡率相關（Mc Causland 2012）；此對台灣透析單位衛教具直接意義。
• 降 IDH 工具組合：UFR ≤ 13 mL/kg/hr、透析液溫度 35.5–36.0°C（cool dialysate）、個體化透析液鈉、midodrine 10 mg 透析前 1.5–2 hr、避免透析中進食、降壓藥改於透析後服用、換用 CCB。
• 抽筋四大誘因：低血壓、低血容量（低於乾體重）、高 UFR、低鈉透析液；治療選 hypertonic glucose（非糖尿病）> hypertonic saline > mannitol；預防首選伸展運動（Evans 2013）+ 透析中腿部按摩（Mastnardo 2016, Parlak 2024）。
• 失衡症候群（DDS）：急性尿毒患者初次透析目標 urea reduction ≤ 30%、透析液鈉不可低於血漿鈉 2–3 mM；慢性透析者建議透析液鈉 ≥ 140 mM。

Key Takeaways (2/2)

• Type A（anaphylactic）反應：AN69 膜 + ACEI → bradykinin activation；處置為立即停止透析、不回輸血、丟棄透析器與管路。Type B 反應症狀較輕（胸背痛），多為排除性診斷。
• 急性溶血與空氣栓塞為真正的 medical emergency：血線扭折、透析液過熱/低張、氯胺污染為溶血常見原因；空氣栓塞時患者左側臥、頭胸向下傾斜並給予 100% 氧氣。
• HR-5 旗標：ESHOL trial 次群分析顯示 HDF 可降低 IDH 頻率（對台灣 on-line HDF 推廣具參考價值，但本章未直接引用 ESHOL）。

血液透析中的併發症｜Complications During Hemodialysis

01 透析中併發症總覽

• 發生率降序：低血壓 > 抽筋 > 噁心嘔吐 > 頭痛 > 胸背痛 > 搔癢
• IDH 發生於 10–30% 透析次；抽筋發生頻率與體重減少對數相關
• 多數輕症可處理，但溶血與空氣栓塞為真正 emergency

02 IDH 為何致命

• 心肌頓抑（myocardial stunning）→ 長期固定性心臟缺陷
• 腦額葉萎縮、腸繫膜缺血、殘餘腎功能流失
• 死亡率增加（Flythe 2015）
• 表：Table 12.1 機轉性原因分類

03 IDH 定義與品質指標

• Nadir SBP < 90 mmHg（baseline > 160 時 < 100）→ 與死亡率關聯最強
• SBP 下降 20–30 mmHg 合併症狀或介入
• Keane 2021：透析上半段 IDH 更嚴重，且與 UFR 無關

04 IDH 原因分類

• 血容量：大體重增加、高 UFR、乾體重過低
• 血管收縮不足：透析液溫度高、自主神經病變、降壓藥、進食、貧血
• 心因性：舒張功能障礙
• 罕見：心包填塞、MI、隱匿性出血、敗血症、透析器反應、溶血、空氣栓塞

05 降低 interdialytic 體重增加

• 鹽分限制 >> 水分限制（Tomson 2001）
• 高鈉攝取 → 死亡率增加（Mc Causland 2012）
• 台灣啟示：醬油、湯品、加工食品為主要鈉源

06 延長透析時間

• 延長週時間 → 降 UFR → 降 IDH
• UFR 上限 13 mL/kg/hr
• KDOQI 3 hr 最低；歐洲 4 hr 最低
• 週六加場消除週末長間隔

07 透析液鈉策略

• 個體化透析液鈉（接近患者平均預透析血清鈉）
• 高鈉（> 142）：保護虛弱高 IDH 風險者
• 低鈉（134–138）：volume first 趨勢
• Pinter 2024 警示：< 138 mmol/L 可能死亡率增加（但存在混淆）

08 Cool dialysate

• 理想為 euthermic 透析
• 推薦起始 35.5–36.0°C（非 37°C）
• 效益：降 IDH、降心肌頓抑、降腦白質損傷（McIntyre 2014）
• MyTEMP 2022 cluster RCT 未顯示效益（但非針對頻繁 IDH 者）

09 Midodrine 使用要點

• 10 mg PO，透析前 1.5–2 hr
• 禁忌：活動性心肌缺血
• 限制：supine hypertension
• α-blocker 併用 → 無效
• 透析中給藥無效（gastroparesis 高盛行）

10 其他 IDH 預防藥

• Sertraline（SSRI）：4–6 週起效，效益不確
• CCB：唯一不增加 IDH 風險之降壓藥（Zoccali 2024）
• Vasopressin / DDAVP：有效，但例行使用少
• Fludrocortisone：小型 RCT 失敗

11 IDH 急救處置

• Trendelenburg（若呼吸允許）
• 0.9% saline 100 mL bolus + UFR → 0
• Hypertonic saline 快給（2 min）> 慢給（5 min）
• 白蛋白：貴且無優勢
• 甘露醇：累積
• 表：Table 12.2 預防策略 12 項

12 IDH 預防 Checklist（Table 12.2）

• 透析液 35.5°C、鈉審慎調整、時間延長、目標體重評估
• 降壓藥改透析後、CCB、Hb 10–11 g/dL
• IDH-prone：禁透析中進食
• 血量監測、midodrine、高鉀透析液

13 抽筋四大誘因

• 低血壓
• 低血容量（低於乾體重）
• 高 UFR
• 低鈉透析液
• 體重減少 2%/4%/6% → 抽筋 2%/26%/49%

14 抽筋急救與預防

• 急救首選 hypertonic glucose（非糖尿病）
• 強制伸展（踝背屈治小腿抽筋）
• 預防：伸展運動（Evans 2013）、腿部按摩（Mastnardo 2016, Parlak 2024）
• Vitamin K2 360 mcg/d → 降抽筋 > 60%（Xu 2022）
• Quinine：FDA 不建議

15 噁心嘔吐與頭痛

• 噁心嘔吐：10% 透析次；多因低血壓、gastroparesis、DDS、透析器反應
• 頭痛：高達 70%；BUN 與 BP 較高者好發
• 治療：處理低血壓 > acetaminophen / metoclopramide
• 頭痛可能 Mg 缺乏（Goksel 2006）

16 搔癢處置階梯

• 一線：emollients + Kt/V ≥ 1.2 + 鈣磷 PTH 控制
• 二線：gabapentin / pregabalin、UVB
• 三線：nalfurafine、oral charcoal
• 救援：naltrexone、sertraline、doxepin、tacrolimus
• 新：difelikefalin（IV KOR agonist）
• 圖：Figure 12.1

17 失衡症候群（DDS）

• 機轉：血漿溶質快速下降 → 血漿對腦低張 → 水分移入腦
• 輕度：噁心、嘔吐、躁動、頭痛
• 嚴重：癲癇、意識鈍化、昏迷
• 預防（急性）：初次 urea reduction ≤ 30%
• 預防（慢性）：透析液鈉 ≥ 140 mM

18 透析器反應 Type A

• Anaphylactic 表現：呼吸困難、全身發熱、GI 症狀
• 起始：透析初幾分鐘
• 病因：EtO、AN69 + ACEI（bradykinin）、polysulfone 膜、透析液污染、重用、heparin
• 處置：立即停止 + 夾管路 + 丟棄透析器 + 不回輸血

19 透析器反應 Type B

• 胸背痛為主，20–40 min 後發作
• 輕於 Type A
• 排除性診斷—須排除 subclinical 溶血
• 處置：支持性，鼻氧；透析通常可續行
• 換膜材或有幫助

20 急性溶血

• 症狀：背痛、胸悶、呼吸短促、皮膚色素加深
• 徵象：管路 port-wine 色、血漿粉紅、Hct 驟降
• 風險：高鉀 → 心跳停止
• 主因：血路扭折、小針頭高血流、透析液過熱/低張/污染（氯胺、銅）
• 處置：停泵 + 夾管 + 不回輸血

21 空氣栓塞

• 坐姿：腦靜脈系統 → 意識喪失、抽搐、死亡
• 臥姿：右心室泡沫 → 呼吸困難、心律不整
• 處置：夾靜脈管路 + 停泵 + 左側臥 + 胸頭下傾 + 100% 氧氣
• 入氣點：動脈針、prepump 動脈管段、CVC 開放端

22 台灣臨床重點整理

• 鹽分限制優於水分限制—調整衛教方向
• Cool dialysate（35.5–36°C）為低成本高效益介入
• 透析中進食（低 GI 點心）與 IDH 風險須個別權衡
• Midodrine 10 mg 透析前 1.5–2 hr 為實用處方
• HR-5 旗標：HDF 次群證據（on-line HDF 可考慮頻繁 IDH 患者）