急性血液透析處方｜Acute Hemodialysis Prescription

2026_Daugirdas_6e — Ch10_急性血液透析處方

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 首次急性 HD 應刻意降低劑量：session 2 小時、血流 150–200 mL/min，目標 URR 30–40%，避免 disequilibrium syndrome（DDS）。Pre-SUN > 125 mg/dL（44 mmol/L）時風險最高。
• 「典型」急性 HD 處方（非首次）：4 小時、Qb 350 mL/min、K₀A 1000–1600 mL/min 透析器、Qd 500 mL/min；透析液 Na 145 mM、HCO₃⁻ 25 mM、K 3.5 mM、Ca 1.5 mM、Mg 0.375 mM、dextrose 5.5 mM、no phosphate。
• 典型 3–4 小時 session 只能提供 spKt/V 約 0.9（eKt/V 0.7）；若採 3x/wk，KDIGO 2012 建議每次 Kt/V ≥ 1.3，否則應每日透析（6–7x/wk）。
• 透析液 HCO₃⁻ 25 mM（非慢性處方標準 35–38 mM）——ICU 病患常已有代謝性或呼吸性鹼中毒；pH > 7.50 比酸血更危險，可致心律不整與軟組織鈣化。

Key Takeaways (2/2)

• 嚴重低鈉血症（< 130 mmol/L）矯正速率上限 6–8 mmol/L/24 h；建議 Qb 50–100 mL/min、每次 ≤ 1 小時，避免滲透性脫髓鞘症候群（ODS）。高鈉血症矯正時，透析液 Na 與血漿差 > 3–5 mM 會誘發 DDS 與低血壓。
• UF 原則：首次 session ≤ 2 小時；若需移除大量液體（例如 4 L）→ 先做 1–2 小時單純超過濾（isolated UF，Qd 關閉），再接 2 小時 HD。10 mL/kg/h 通常耐受良好。
• 透析液 Ca 1.5–1.75 mM（3.0–3.5 mEq/L）——低於 1.25 mM 會增加透析中低血壓與 QTc 延長；透析液 glucose 100 mg/dL 已成工業標準，可降低敗血症、DM、β-blocker 使用者之低血糖風險。
• 台灣臨床脈絡：急性 HD 導管置放多由腎臟科醫師完成；ICU 病患常見 pressor 使用、大量 IV 液體、無法長時間平躺 → 真實 Qb 常 < 350 mL/min、urea sequestration 增加，delivered dose 被高估。

急性血液透析處方｜Acute Hemodialysis Prescription

01 本章核心：首次透析 vs 維持急性 HD

• 首次 HD 與慢性 HD 思維相反：故意做不夠
• 目標 URR 30–40%（非 65%）
• Qb 150–200 mL/min、session 2 小時
• 核心理由：避免 disequilibrium syndrome（DDS）

02 DDS 機轉與風險因子

• Urea 清除 > 水分與腦細胞間 urea 平衡速度
• 血漿滲透壓下降 → 水入腦細胞 → 腦水腫
• 酸中毒急速矯正 → paradoxical CSF acidosis
• 風險因子：pre-SUN > 125 mg/dL、session 過長、Qb 過高
• 臨床：頭痛 → seizure → coma → 死亡

03 典型急性 HD 處方（非首次）

• Session 4 小時、Qb 350 mL/min、Qd 500 mL/min
• K₀A 1000–1600 mL/min
• 透析液 Na 145、HCO₃ 25、K 3.5、Ca 1.5、Mg 0.375
• Dextrose 100 mg/dL、無 phosphate
• 透析液溫 35–36 °C

04 首次透析處方（pre-SUN > 125 mg/dL）

• Session 2 小時
• Qb 150 mL/min → URR 30%
• Qb 200 mL/min → URR 40%
• 避免大表面積高效率透析器
• 需除水 → 延長採 isolated UF

05 實際 delivered dose 遠低於 prescribed

• 3–4 小時 session 只 spKt/V ≈ 0.9、eKt/V ≈ 0.7
• ICU 因素：大 V、catheter recirculation、hypotension 中斷
• Pressor → 肌肉血流↓ → urea sequestration↑
• IV 輸液稀釋血 urea
• KDIGO 2012：3x/wk 每次 Kt/V ≥ 1.3；否則每日透析

06 透析液 HCO₃⁻ 原則

• 慢性 HD 標準 35–38 mM，急性 HD 建議 25 mM
• ICU 常已 metabolic or respiratory alkalosis
• pH > 7.50 比酸血更危險
• 記得 acetate/citrate 另貢獻 4–8 mEq/L 鹼
• 嚴重酸中毒（HCO₃ < 10）只部分矯正，目標 post 15–20 mmol/L

07 透析液 Na 與低鈉/高鈉

• 典型 145 mM（pre-Na 正常者）
• 嚴重低鈉（< 130）：Qb 50–100、≤ 1 小時、配 isolated UF
• 矯正上限 6–8 mmol/L/24h；防 ODS
• 高鈉血症：透析液 Na 與血漿差 > 3–5 mM → DDS、低血壓、肌肉抽筋
• 策略：先等張透析再用稍低張液慢矯正

08 透析液 K 設定（依 pre-K）

• Pre-K < 4.5 → 透析液 K ≥ 4.0
• Pre-K > 5.5 穩定者 → 2.0；心律不整/digitalis → 2.5–3.5
• Pre-K > 7.0 → 可 < 2.0，但每小時監測
• 低鉀急診：IV Ca、GI、albuterol；HD 前做 bridge
• Post K rebound 1–2 hr，勿急補 K

09 透析液 Ca/Mg/Dextrose/Phosphate

• Ca 1.5–1.75 mM；< 1.5 增低血壓與 QTc 延長
• Mg 0.375 優於 0.75；< 0.25 合併低 Ca 增低血壓
• Dextrose 100 mg/dL = 工業標準，防敗血/DM/β-blocker 低血糖
• 零 phosphate 標準；hyperalimentation + 大透析器 → 低磷，加 1.3 mmol/L

10 UF 計畫原則

• 避免低血壓 = 避免加重腎損傷（Kelleher 1987）
• 首次 session ≤ 2 小時
• 10 mL/kg/h 通常耐受良好
• 大量除水（> 4 L）→ isolated UF 1–2 hr → HD 2 hr
• 肺水腫首次鮮少移除 > 4 L，其餘留次日

11 頻率策略

• 急性情境 fluid gain 難 < 2 L/d（TPN 常 3 L/d）
• 每日（6–7x/wk）each 3–4 hr
• SLED：低 Qb + 低 Qd + 長時間（第 14 章）
• 3x/wk 若採用需 Kt/V ≥ 1.3

12 通路建立

• Percutaneous venous catheter：先抽凝塊/殘 heparin，saline 沖
• Heparin-free 透析於急性情境日漸普遍
• AVF：兩針皆 downstream of anastomosis；角度 20–35°
• AVG：角度 45°，永不用止血帶
• 針距 ≥ 3–5 cm 減 recirculation

13 壓力監視器與警報

• Inflow (prepump)：−80 至 −200 mm Hg，極限 −250
• Outflow (venous)：+50 至 +250 mm Hg
• Line separation 警報可能不響 → 連接牢固 + 可見
• 空氣偵測器絕不因假警報關閉
• Blood line 彎折 + postpump 監測不全 → 嚴重溶血風險

14 透析液迴路警報

• Conductivity 高：供水不足/彎折；低：濃縮液空/proportioning 故障
• 溫度異常：加熱電路故障
• Blood leak：肉眼可能無變色，試紙確認
• 任一異常 → bypass valve 啟動

15 透析結束與後續採血

• Saline 回血 100–300 mL（低血壓時有益）
• 空氣回血：栓塞風險，須監督
• Post urea/Na/Ca：20–30 秒至 2 分
• 30 分內 urea rebound 10–20%
• Post K：至少 1 小時後採

16 HR-5：RRT 啟動時機證據

• AKIKI 2016、IDEAL-ICU 2018、STARRT-AKI 2020
• Early vs delayed 啟動 RRT → 死亡率無差異
• STARRT-AKI：accelerated 組 persistent dialysis dependence 增加
• AEIOU 指標仍為啟動標準
• 延遲策略下，首次 HD 時 SUN 已高 → 更需嚴格首次減量

17 台灣臨床備註

• AKI 常見於敗血症、心衰竭、造影劑相關；ICU 盛行率高
• 非 tunneled catheter 置放多由腎臟科醫師床邊執行
• 超音波導引已為標準；femoral recirculation 高
• 床邊 HD 多採可攜機 + 行動 RO 或中央 RO 出水
• 透析液 HCO₃ 預設 32–35 mM；< 28 mM 需客製

18 臨床決策記憶表

• 首次 HD：URR 30–40%、2 hr、Qb 150–200
• 透析液 HCO₃ 依 pre-HCO₃ 與呼吸狀態
• 透析液 Na 與血漿差 ≤ 5 mM
• UF rate 10 mL/kg/h 安全起點
• 急性 RRT 無絕對適應症時，不急於啟動
• 記得 K 1–2 hr rebound、urea 30 分 rebound