2026_Daugirdas_6e — Ch08_血管通路監測與併發症

動靜脈血管通路的監測與併發症｜Arteriovenous Vascular Access Monitoring and Complications

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KEY TAKEAWAYS

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Key Takeaways (1/2)

  • 狹窄（stenosis）是血栓的前奏，AV graft 最常發生於 graft-vein 吻合口或其下游的 neointimal hyperplasia；AV fistula 則近三分之二集中在 juxta-anastomotic region。擇期 angioplasty 預後遠優於 thrombectomy，故 KDOQI（2019）建議定期監測。
  • 監測成效有爭議：RCT 未能一致證明定期 surveillance 能延長 graft 通暢率；對 fistula 雖可降低 thrombosis 率，但未必延長整體 patency。物理檢查仍為 KDOQI 主軸，經訓練後判讀準確度顯著提升。
  • 介入時機：狹窄 合併（a）物理檢查異常、（b）既往血栓、（c）access flow 下降、或（d）靜態 intra-access pressure / MAP 比值升高之一時，進行 PTA 或手術修補。短期內重複 angioplasty 同一病灶 → 轉手術。HASKAL 2010 RCT 與後續 meta-analysis 支持 stent graft 在 graft-vein 吻合口處之 patency 優於單純 angioplasty。
  • Access flow 閾值（KDOQI 2019）：–，或 且 4 個月內下降 → 影像學檢查。測量方法以 Transonic saline dilution（Krivitski 法，需反接 A/V 管路）為黃金參照，Fresenius 溫度、ionic dialysance、Hb dilution 可替代（Badr 2014：溫度法稍佳）。
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Key Takeaways (2/2)

  • 手部缺血（steal syndrome）發生率 1%–20%，運動時疼痛或非癒合性潰瘍 → 手術介入；運動或感覺功能喪失 → 外科急症。DRIL（distal revascularization interval ligation）以反向大隱靜脈 bypass 跨越狹窄動脈段並結紮 fistula 下游之動脈，可在保留通路下緩解缺血；bypass 起始點應遠在 fistula 吻合口上游，避開低壓區。
  • 高輸出量心衰：access flow 且 心輸出量時風險顯著，考慮 banding；評估前先排除貧血、vasodilators（minoxidil、hydralazine）、容積過多等可逆因子。
  • 台灣實務：超音波（Doppler、DDU）與 PTA 在 NHI 給付下廣泛可及，endovascular-first 為主流；central vein stenosis（尤其左側鎖骨下靜脈先前置放過導管者）表現為手臂、肩膀、乳房、鎖骨上、頸面部水腫。
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動靜脈血管通路的監測與併發症｜Arteriovenous Vascular Access Monitoring and Complications

01 章節綱要

  • 狹窄：最常見併發症前兆，位置 graft vs fistula 差異
  • 血栓：佔 access loss 80%–85%
  • 缺血（steal syndrome）：DRIL 為保留 fistula 的核心術式
  • 動脈瘤／偽動脈瘤：穿刺不輪替、下游狹窄
  • 感染：graft 5%–20%，大腿更高
  • 高輸出量心衰：flow > 2,000 mL/min + > 20% 心輸出量
  • Central vein 狹窄：手臂／乳房／頸面部水腫

02 狹窄的病理解剖

  • AV graft：graft-vein 吻合口 neointimal hyperplasia 為最常見部位
  • AV fistula：約 2/3 位於 juxta-anastomotic region
  • 圖：Figure 8.1（fistula 好發點）、Figure 8.2（graft 好發點）
  • 治療預後：thrombectomy 遠差於擇期 angioplasty
  • KDOQI 建議：前瞻性監測 + surveillance

03 監測爭議（HR-5）

  • KDOQI 主軸：物理檢查
  • RCT 未一致證明 surveillance 延長 graft patency
  • Fistula：降低 thrombosis 率，未必延長整體 patency
  • DOPPS 觀察：KDOQI 指引遵從度低
  • 實證強度：clinical monitoring ≈ preemptive angiography

04 物理檢查判讀

  • Inflow 狹窄：feeble pulse、穿刺困難、access flow 下降
  • Outflow 狹窄：water-hammer pulse、thrill 高音調、venous pressure 升高
  • 合併 inflow/outflow：easily compressible pulse、thrill 斷續
  • Central 狹窄：手臂／肩膀／乳房／頸面水腫
  • 表：Table 8.1
  • 訓練提升準確度（Coentrão 2012）

05 Access flow 測量技術

  • Transonic saline dilution（Krivitski）：管路反接，黃金參照
  • Fresenius 溫度法：Blood Temperature Module，Badr 2014 稍優
  • Ionic dialysance 法：與血液流速比 ≤ 0.5 → recirculation
  • Hb dilution：online Hb monitor
  • Doppler：改測 brachial artery 較準
  • 圖：Figure 8.3、8.4

06 KDOQI 2019 flow 閾值

  • Access flow < 500–600 mL/min → 影像學
  • Access flow < 1,000 mL/min 且 4 個月 > 25% 下降 → 影像學
  • Fistula 可於 200 mL/min 維持 patency
  • Graft 在 600–800 mL/min 即血栓風險
  • 血栓前常無臨床前兆

07 靜態 intra-access pressure

  • P_IA / MAP > 0.5 → graft 狹窄可能性高
  • EQP_IA = 靜態 P_IA + 高度 offset
  • Offset = -1.6 + 0.74 × H (cm)
  • 表：Table 8.2
  • Fistula 因 collateral veins 減壓 → P_IA 不可靠

08 介入指徵

  • 狹窄 > 50% 合併至少一項
  • （a）物理檢查異常
  • （b）既往血栓
  • （c）Access flow 下降
  • （d）靜態 pressure 升高
  • 短期內重複同一病灶 angioplasty → 轉手術

09 Stent graft vs 單純 angioplasty

  • Haskal 2010 RCT：stent graft 在 graft-vein 吻合口處 patency 優於 angioplasty
  • Hu 2018 meta-analysis：確認結論
  • Stent graft：金屬 stent + PTFE 覆蓋
  • 多處狹窄時效益打折
  • 需權衡成本

10 早期 fistula 功能不良

  • 20%–40% 未成熟
  • 狹窄佔非成熟案例 > 70%
  • 吻合口附近 juxta-anastomotic lesion 最常見
  • Balloon angioplasty 挽救率高
  • Accessory veins：結紮／cutdown／coil
  • Drug-eluting balloon 效益未明

11 血栓

  • 佔 access loss 80%–85%
  • Graft primary patency：1 年 40%–50%，2 年 25%
  • 機制：Stasis、endothelial 傷害、高凝
  • 物理檢查：thrill 與 bruit 消失
  • Fistula：早期技術性，晚期常 flow 下降先行
  • Graft：緊急處理、完整影像評估、殘餘狹窄 > 50% 需再修補

12 血栓預防藥物

  • Low-dose warfarin（INR 1.4–1.9）：PTFE graft 無效，增出血
  • Clopidogrel + aspirin：PTFE graft 無效，增出血
  • Dipyridamole：新 PTFE graft 降血栓
  • Palmer 2013 meta-analysis：抗血小板保護 fistula；對 graft 無效

13 Steal syndrome

  • 發生率 1%–20%
  • 機制：遠端動脈逆流 + 動脈硬化小血管病變
  • 風險：上臂 access、PAD、DM
  • 症狀：冷、痛、paresthesia → 發紺、潰瘍、壞疽
  • 鑑別：CTS、neuropathy、IMN
  • 運動功能喪失 = 手術急症

14 DRIL 手術

  • 適應症：嚴重 steal syndrome，欲保留 fistula
  • 技術：
    • 結紮 fistula 起源緊鄰下游之動脈
    • 反向 saphenous vein bypass：遠上游 → 結紮點下游
  • 關鍵（Kopriva 2014）：bypass 起點遠在 fistula 上游 → 避開低壓區
  • 替代術式：banding、end-of-artery 轉換、ligation

15 Pseudoaneurysm

  • 重複同處穿刺 → 全層損傷
  • AV graft 的「aneurysm」實為 pseudoaneurysm
  • 處置：觀察（穩定）或手術（快速擴大、> 12 mm、皮膚薄）
  • 即將破裂徵兆：皮膚薄發亮、滲漏／潰瘍、快速擴大
  • Stent graft：off-label，復發與 strut 斷裂為問題；angioplasty 造成完全破裂是明確適應症

16 感染

  • Fistula：罕見，Staphylococcus 為主，6 週抗生素
  • Graft：5%–20%，大腿更高，混合 GNR（E. coli）
  • 初始抗生素：GPC + GNR + Enterococcus
  • Silent infection：血栓封閉 graft → CRP 升高、ESA 抵抗
  • 30 天內感染 graft → 移除

17 高輸出量心衰

  • 上臂／股 fistula 風險高
  • 閾值：flow > 2,000 mL/min + > 20% 心輸出量
  • 關閉 access → LV mass 降低、hypertrophy 改善（Movilli 2010）
  • 評估：先排除貧血、vasodilators（minoxidil／hydralazine 未合併 β-blockade）、容積過多
  • 處置：banding（Miller 2010）

18 Central vein 狹窄

  • 常見左側（先前鎖骨下導管）
  • 表現：手臂／肩膀／乳房／鎖骨上／頸面部水腫
  • 診斷：venography
  • 治療：angioplasty ± stent；預防方法 = 首選 AVF、避免鎖骨下導管

19 經皮介入併發症

  • 血管破裂 2%：contrast extravasation
  • 輕：無症狀血腫；重：stent graft 止血
  • PE：thrombectomy 時偶見
  • 遠端栓塞：立即 embolectomy

20 臨床結果目標

  • CQI 團隊：腎科、外科、介入、協調員、透析人員
  • 數據：access 類型／數量、感染／血栓率、介入次數、failure 時間
  • 目標：先發制人的保留／挽救，避免靜脈導管、確保透析劑量
  • 台灣實務：超音波／PTA 於 NHI 下可及，endovascular-first
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audit 2026-04-19: +GRADE +Taiwan +causal