靜脈導管通路基礎｜Venous Catheter Access: The Basics

2026_Daugirdas_6e — Ch07_靜脈導管通路

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 導管透析者預後較 AVF/AVG 差（感染↑、CRP↑、死亡率↑），主要反映高共病族群，而非導管本身全部責任；觀察性研究顯示即使 AVF 成熟失敗，曾嘗試建立 AVF 者存活仍較佳
• 急性置放 位置優先順序：右 IJV > 左 IJV > 股靜脈；鎖骨下靜脈應避免（中心靜脈狹窄率達 40%） 。台灣非計畫透析比率約 50%，導管使用極為常見，選位錯誤將犧牲未來同側 AVF 機會
• 超音波即時導引為標準（KDOQI 2019、ERBP）— 首次穿刺成功率大幅上升，頸動脈誤穿、血腫顯著減少

Key Takeaways (2/2)

• 導管類型以「預期使用時間」決定：< 1 週 → uncuffed；≥ 1 週 → cuffed tunneled（台灣健保 permcath）。股靜脈 cuffed tunneled 可作為 urgent start 橋接
• Catheter lock：heparin（1,000 U/mL）為傳統選擇；citrate 4% 效果與 heparin 相當；taurolidine+heparin（LOCK IT-100，Agarwal 2023）顯著降低 CRBSI ，但美國與台灣尚未廣泛供應。CDC 與 NKF 不建議常規使用抗生素 lock；KDOQI 2019 僅建議高風險患者選擇性使用
• 移除頸部導管需防空氣栓塞：頭低位、屏息、空氣密閉敷料、觀察 30 分鐘、敷料保留 24 小時
• CDC 9 項核心措施（Table 7.3）為感染預防核心骨幹：監測、手部衛生、chlorhexidine (> 0.5%) 皮膚消毒、hub 消毒、exit site 抗菌軟膏

靜脈導管通路基礎｜Venous Catheter Access: The Basics

01 為何導管透析預後較差

• 感染率↑、CRP↑、死亡率↑
• 觀察性：曾嘗試 AVF（即使成熟失敗）存活較佳
• 主因：高共病族群 + AVF 失敗後被迫導管 + 導管本身特性
• 導管存活：6 個月 ~ 60%、1 年 ~ 40%
• 血流限制：實際 ~ 300 mL/min → Kt/V 下降

02 慢性導管適應症

• 無法建立 AV access：幼童、嚴重 PAD、病態肥胖、反覆 AVF 失敗
• 心肌病變無法維持 access flow
• 高齡（> 75）共病多、預期壽命有限
• 高齡感染率僅年輕者 1/3（Murea 2014）
• 遵循 CDC 照護守則 → 感染率大幅下降

03 導管類型：Cuffed vs Uncuffed

• Uncuffed > 數週 → 感染率飆升
• 預期長期使用或出院帶管 → 必須 cuffed
• Cuff：Dacron 或 felt，與皮下組織結合
• Dual-lumen：Double-D、Side-by-side、Tesio
• 抗菌浸潤：無大型研究證實改善預後

04 台灣場景

• 非計畫透析比率 ~ 50%
• 健保給付 tunneled cuffed（permcath）
• 床邊超音波普及度影響選位
• 高齡 ESRD 上升 → KDIGO ESKD Life Plan 接受導管為主要通路
• 台灣 MRSA 鼻腔帶菌研究（Kang 2012）

05 急性透析適應症

• AKI
• 中毒（HD、HP）
• ESKD 急需透析、無成熟 access
• 維持性透析者 access 失效、暫時橋接
• 血漿置換、PD 腹膜休息、腎移植嚴重排斥

06 位置優先順序（表 7.1）

• 右 IJV > 股 > 左 IJV > 鎖骨下（避免）
• 右 IJV：路徑短直，重症臥床 BMI > 28 首選
• 股靜脈：操作簡單、肺水腫可坐姿；BMI > 28 感染↑
• 左 IJV：保留上肢中央靜脈
• 鎖骨下：CV 狹窄率 40% → 幾乎排除同側 AVF

07 為何避免鎖骨下

• 氣胸、血胸、鎖骨下動脈穿刺、臂神經叢傷害
• 中心靜脈狹窄率高達 40%
• SC >> IJ 的狹窄差異
• 若必須 → 首選右側

08 股靜脈的平反

• 圖：Table 7.1
• Cathedia 研究（Dugué 2012）：感染率、tip colonization 與 IJV 相當（中位 14 天）
• URR、Kt/V 與 IJV 相當
• 肥胖 BMI > 28 感染↑
• 長度 ≥ 20 cm 使末端入 IVC
• ERBP 立場不同：避免股靜脈

09 超音波即時導引（標準）

• 圖：Figure 7.1
• Rabindranath 2011：首次穿刺成功率↑、頸動脈誤穿與血腫↓
• 辨識：壓塌陷、Valsalva 擴張、非搏動
• 股靜脈在股動脈後，遠端重疊嚴重（Beaudoin 2011）
• 無超音波 = 偏離標準

10 Uncuffed vs Cuffed 決策

• 預期 < 1 週 → uncuffed
• 預期 ≥ 1 週 → cuffed tunneled
• KDOQI 2019：femoral 臥床者 ≤ 5 天（Cathedia 數據顯示可放寬）
• Uncuffed IJV 可原位改 cuffed tunneled
• 出院前若續需透析 → 必須 cuffed

11 Cuffed 置放關鍵步驟

• 皮下口袋建立 → 防 kink
• Cuff 距出口 1~2 cm
• 第四肋間或導絲測距定隧道長度
• Sheathless 可降低空氣栓塞與出血
• 功能測試：10 mL 針筒流暢抽回血、預期 > 300 mL/min

12 Cuffed Tunneled 股靜脈

• Urgent start 橋接橋梁
• Hingwala 2014、Pokala 2023
• 出口遠離皮膚皺褶
• 數週內移除容易
• 爭取時間評估長期通路（PD or HD）

13 置放併發症（表 7.2）

• 圖：Table 7.2
• 立即：動脈穿刺、氣胸、血胸、心律不整、空氣栓塞、心腔穿孔、腹膜後出血（F）
• 延遲：血栓、感染、中心靜脈狹窄（SC >> IJ）
• 鄰近：臂神經叢、喉返神經
• 急性警訊：胸痛 + 呼吸困難 + 低血壓 → 心腔穿孔/氣胸/空氣栓塞

14 頸部導管移除 — 防空氣栓塞

• 致死案例已知（Boer Hené 1999）
• 移除日停 heparin；已給則 protamine 拮抗
• 頭低位 + 屏息
• 空氣密閉敷料 + 惰性軟膏
• 觀察 30 分鐘、敷料保留 24 小時

15 導管換置（over guidewire）

• 適應症：功能障礙、感染（詳見 Ch 9）
• 雙層無菌手套 → 換新管前脫外層
• 導絲入 IVC → 舊管退至 brachiocephalic
• 心房 port 打對比劑評估 fibroepithelial sheath
• 有 sheath → 考慮經皮球囊擴張

16 CDC 9 項核心措施（表 7.3）

• 圖：Table 7.3
• 監測（NHSN / TNIS / QIP）
• 手部衛生、通路照護、人員能力
• 患者教育、減少導管使用
• Chlorhexidine > 0.5% 皮膚消毒
• Hub 消毒、exit site 抗菌軟膏

17 三道感染防線

• 皮膚：chlorhexidine（Mimoz 2007、Onder 2009）
• Hub：每次存取刷洗（Table 7.3 #8）
• Exit site：抗菌軟膏（Table 7.3 #9）
• Chlorhexidine 過敏不低（Chan 2019）→ alcohol / PVI-iodine 替代

18 Heparin Lock

• 1,000 U/mL 為標準
• 高濃度 5,000 可降 tPA 需求（Maya 2010）但出血風險 → 少用
• 注射體積必須符合 hub 死腔量
• 透析前抽出 → heparinized saline（100 U/mL）沖洗
• 記錄死腔體積於病歷

19 Citrate Lock

• 螯合 calcium 阻斷凝血
• 高濃度（30%）> heparin
• 低濃度（4%）效力與 heparin 相當
• 滲漏快 → 腔內抑菌濃度快速下降
• 2000 年美國致命案例 → 應用最低濃度（4%）
• 小容量供應問題限制美國使用

20 Taurolidine：新證據

• LOCK IT-100（Agarwal 2023）RCT
• Heparin vs heparin + taurolidine
• Taurolidine 組 CRBSI 顯著下降
• 消毒作用 + 抑制 biofilm
• 可能不誘發抗藥性（Liu 2014）
• 美國/台灣尚未廣泛商品化

21 預防性抗生素 Lock：立場

• CDC、NKF：不建議常規使用
• ERBP：立場模糊
• KDOQI 2019：高風險可選擇性使用
  • 多次 CRBSI
  • 設施 CRBSI > 3.5/1,000 catheter-days
• Vancomycin + gentamicin lock → 抗藥菌↑（Dixon 2012）

22 Exit-Site 與鼻腔去殖落

• Mupirocin exit-site ointment：降感染但抗藥疑慮
• Polysporin：RCT 降 CRBSI
• CDC 推薦、ERBP 僅癒合前使用
• 折衷：反覆感染者選擇性用
• 鼻腔去殖落（Abad 2013）+ 台灣研究（Kang 2012）

23 敷料與照護要點

• 接/脫管都戴口罩（非僅面罩）
• Hub 浸抗菌液 3~5 分鐘
• 乾式敷料優於不透氣膜
• 透析間絕不由導管注射藥物
• 淋浴前置：出口竇道成熟後才可淋浴

24 考試臨床重點

• 右 IJV > 左 IJV > 股 > 鎖骨下（記順位）
• SC 中心靜脈狹窄率 40% → 避免
• 超音波即時導引為標準
• Cuff 距出口 1~2 cm
• LOCK IT-100（taurolidine）= 2023 關鍵 RCT
• 頸部導管移除 5 步驟防空氣栓塞

25 與台灣實務連結

• 非計畫透析 50% → 導管使用常態化
• 健保給付 tunneled cuffed catheter
• TNIS / 健保 QIP 監測感控指標
• Chlorhexidine 過敏需有替代方案
• Mupirocin 抗藥率上升 → 選擇性使用