透析用水與透析液｜Dialysis Water and Dialysis Solution

2026_Daugirdas_6e — Ch05_透析用水與透析液

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• 病人每次透析暴露於 120–200 L 透析液；低分子量污染物可經透析膜自由進入血液並因無腎排除而蓄積。自來水所有添加物（鋁、氯胺、氟、銅鋅、內毒素、藍綠藻毒素、過氧化物）皆須經透析用水處理系統移除。
• 水處理三段式：預處理（軟水器、活性碳、酸鹼調整）→ 主純化（RO 為主，可加去離子器）→ 分配系統（環狀迴路、無死角、定期消毒）。RO 可移除 >95% 離子性與非離子性污染物，並阻擋細菌與內毒素，但無法移除氯胺，須靠活性碳（EBCT ≥10 分鐘 + 雙床串聯 worker/polisher）。
• 水質標準：ISO/AAMI 規定透析用水 <100 CFU/mL、<0.25 EU/mL；最終透析液 <100 CFU/mL、<0.5 EU/mL。CMS 2008 規範較寬鬆（200 CFU/mL、2 EU/mL）。超純透析液（ultrapure）<0.1 CFU/mL、<0.03 EU/mL，為 online HDF 必備條件；與慢性發炎、EPO 反應、白蛋白、殘餘腎功能改善相關，但對全因死亡率證據不一致。

Key Takeaways (2/2)

• 碳酸氫鹽透析液採 dual-concentrate 系統：酸性濃縮液（含 acetic acid 或 citric acid 或 sodium diacetate，加 Na/K/Ca/Mg/Cl/dextrose）+ 鹼性濃縮液（bicarbonate），機器比例混合以避免 Ca/Mg 沉澱。機上顯示的 bicarbonate 值未計入 acetate/citrate 代謝後產生的 bicarbonate，實際 base 供應量較高。
• 標準透析液組成（Table 5.1）：Na 135–145、K 2–3、Ca 1.25–1.75、Mg 0.25–0.375 mM、Cl 98–124、Bicarbonate 25–35、acetate 3–8 或 citrate 0.8–1.0 mM、glucose 0–11 mM、pH 7.1–7.3。鈉、鉀、鈣可透過更換酸性濃縮液個別化；bicarbonate 可經比例泵在 20–40 mM 調整。
• 去離子器耗盡後不是失效，而是會快速釋放最弱結合的離子（曾有氟離子大量釋放致死案例，Arnow 1994）；必須在線連續監測導電度，>1 mS/cm 立即分流。
• 氯胺導致溶血性貧血（加氯時因有機物生成致癌物，故改加氯胺），須每班透析前檢測 total chlorine；若 polisher 下游偵測到突破，必須立即停止治療。

透析用水與透析液｜Dialysis Water and Dialysis Solution

01 為何透析用水品質攸關病人安全

• 每次透析暴露於 120–200 L 透析液
• 低分子量污染物可自由通過透析膜進入血液
• 無腎排除 → 蓄積致毒
• 自來水所有添加物皆須經處理系統移除

02 七大有害污染物

• 鋁：骨病、透析性腦病、貧血
• 氯胺：溶血性貧血、損害 RO 膜
• 氟：可自耗盡去離子器大量釋出、致死心室顫動
• 銅/鋅：自金屬管線溶出、溶血
• 細菌/內毒素：熱原反應、慢性發炎
• 藍綠藻 microcystins：藻華季節風險
• 過氧化物（醫院抗 Legionella）：methemoglobinemia

03 水處理三段式架構

• 預處理：軟水器 + 活性碳 + pH 校正
• 主純化：RO（主）+ 去離子器（強化）
• 分配：環狀迴路、無死角、定期消毒

04 RO 的效能與限制

• 移除 >95% 離子性污染物
• 移除非離子性污染物（小至葡萄糖）
• 阻擋細菌與內毒素
• 無法移除氯胺 → 須前置活性碳

05 活性碳設計原則

• EBCT（empty bed contact time）≥10 分鐘
• 雙碳床串聯（worker + polisher）
• 每班測 total chlorine
• Polisher 下游突破 → 立即停止治療

06 去離子器的安全風險

• 耗盡樹脂不是失效，而是快速釋出弱結合離子
• Arnow 1994：耗盡去離子器釋氟致死案例
• 在線連續導電度監測，>1 mS/cm 自動分流
• 下游必裝 ultrafilter 防細菌污染

07 水質標準：ISO vs CMS

• ISO 透析用水 <100 CFU/mL、<0.25 EU/mL
• ISO 最終透析液 <100 CFU/mL、<0.5 EU/mL
• CMS 2008 較寬：200 CFU/mL、2 EU/mL
• 兩者皆不致熱原反應，ISO 抗慢性發炎較佳

08 超純透析液（Ultrapure）

• 細菌 <0.1 CFU/mL、內毒素 <0.03 EU/mL
• 觀察性研究：CRP/IL-6 降、EPO 反應改善、白蛋白升、殘餘腎功能保留
• β2-microglobulin、pentosidine 下降
• Online HDF 強制使用
• 對全因死亡率證據不一致

09 雙濃縮液碳酸氫鹽系統

• 單一濃縮液 pH 8.0 → Ca/Mg 沉澱
• 酸性濃縮液：acetic acid 或 citric acid 或 sodium diacetate + Na/K/Ca/Mg/Cl/dextrose
• 鹼性濃縮液：bicarbonate
• 混合後 acetic acid + bicarbonate → CO2 → pH 降至 7.0–7.4

10 機上 Bicarbonate 顯示值的陷阱

• 顯示值 = 最終 bicarbonate 濃度
• 未計入 acetate/citrate 代謝後生成的 bicarbonate
• Acetic acid 版：acetate 約 4 mM → 額外 4 mM base
• Sodium diacetate 版：acetate 可達 8 mM → 額外 8 mM base
• 表：Table 5.1

11 乾式 vs 液態濃縮液

• 乾式 bicarbonate 匣：避免細菌增殖，Online HDF 必備
• 乾式 acid（citric acid 或 sodium diacetate）：取代液態 acetic acid
• Citric acid 優點：局部螯合 Ca、輕微改善清除率、減少 heparin 需求

12 標準透析液組成

• Na 135–145、K 2–3、Ca 1.25–1.75、Mg 0.25–0.375 mM
• Cl 98–124、HCO3 25–35、Acetate 3–8 或 Citrate 0.8–1.0 mM
• Glucose 0–11 mM、pH 7.1–7.3
• 表：Table 5.1

13 個別化調整策略

• Na：更換酸性濃縮液；sodium profiling 須權衡 IDH 減少 vs 口渴高血壓
• Bicarbonate：比例泵調整 20–40 mM，頻繁透析或鹼血症病人有用
• K、Ca、Mg：依高鉀/鈣化/骨病風險個別化

14 監測頻率的風險導向原則

• 氯胺（溶血急性）→ 每日測
• 去離子器耗盡（氟中毒致死）→ 連續監測導電度
• 細菌/內毒素（慢性）→ 建立排程後可每月
• 病人叢集症狀是最重要的水質警訊

15 台灣實務重點

• 衛福部透析水質稽核多遵 AAMI/ISO
• 信東 A 液 + B 液為常見透析濃縮液
• NHI dialyzer reuse 政策已廢止 → citric acid 增 reuse 號的論點實務意義有限
• Online HDF 需求增 → ultrapure 水質目標普及