CKD 4-5 期的管理：移植、透析或保守治療的準備｜Management of CKD Stages 4 and 5

2026_Daugirdas_6e — Ch02_CKD_4-5期的管理

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• CKD 進入第 4 期（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）應由腎臟科接手，納入多專科 predialysis program；模式（移植、居家/院內 HD、PD、保守治療）選擇應於第 4 期即展開，而非拖到第 5 期才討論
• 優先選項排序：preemptive transplantation > home HD / nocturnal HD（FHN RCT：LVH、BP、phosphate 較佳；GRADE Moderate）> in-center HD ≈ PD（存活率相當為觀察性資料；GRADE Low，依病人偏好選擇）> 保守治療
• 透析起始時機：症狀驅動（uremic syndrome、難治併發症）優於單純依 eGFR 數值。成人常於 eGFR ≈ 8 mL/min/1.73 m² 啟動，但評估應於 10–12 mL/min/1.73 m² 即開始；IDEAL trial（GRADE High for mortality）證實早期（10–14）vs 晚期（5–7）無存活差異 → 反對提前起始
• 血管通路規劃：AVF 為首選，建議 預計透析前 6–9 個月建立；保留雙臂靜脈、避免 PICC（SCr > 1.5 或 eGFR < 30 時尤其）、避免鎖骨下置管

Key Takeaways (2/2)

• 急診透析指徵（Table 2.3）：uremic pericarditis、encephalopathy（asterixis）、bleeding diathesis、refractory volume overload / K⁺ / acidosis / phosphate / anemia、無法解釋的功能退化或營養惡化
• Incremental HD（2 次/週起始）在殘餘尿量 > 600 mL/d 且 residual urea clearance > 3.0 mL/min/1.73 m² 時，與 3 次/週死亡率相當（Obi 2016 GRADE Very low；Caton 2023 meta-analysis GRADE Low）；台灣 NHI 目前制度不利於 incremental 排程
• 保守治療（conservative care）在台灣實際執行受限：家屬壓力、健保全額給付透析、緩和醫療網絡不足 → 本章「palliative care as alternative」的建議須在地化修正

CKD 4-5 期的管理｜Management of CKD Stages 4 and 5

01 核心決策框架

• CKD 第 4 期（eGFR < 30）= 腎臟科接手時機
• 多專科 predialysis program：病人/家屬教育、模式選擇、通路建立
• 四大路徑：移植、居家透析、院內透析、保守治療
• 決策時機：第 4 期啟動，勿拖至第 5 期

02 治療模式光譜（Table 2.1）

• Preemptive transplant：存活最佳，需 eGFR > 15 開始評估
• Home HD：QoL、BP、phosphate 較佳，家庭負擔高
• PD：獨立性高、適合心血管不穩或通路困難者
• In-center HD：排程固定，多數病人首選
• Palliative care：老年 frail、多共病者考慮

03 Preemptive Transplantation

• 相對於透析：存活優勢明確
• eGFR > 15 即開始 workup
• 禁忌：嚴重依從性問題
• 台灣限制：活體受限、屍體等候 5+ 年

04 Home vs. In-center：證據水準

• 觀察性研究：home HD 死亡率較低
• 但 selection bias 嚴重（自主、依從性、家庭支持）
• In-center HD ≈ home PD 死亡率相當
• 結論：依病人偏好選擇，非存活考量

05 FHN Trial（Frequent HD）

• RCT，每週 6 次 vs. 3 次（實際平均 5 次）
• Primary outcomes：LVH 減少、physical function 改善
• 次要：BP 改善、phosphate 微幅改善
• 未改善：albumin、營養、anemia

06 Incremental HD

• 2 次/週起始可考慮
• 條件：殘餘尿 > 600 mL/d、residual urea clearance > 3.0
• Obi 2016：觀察性研究支持
• 亞洲研究：不受殘餘腎功能影響
• 台灣：健保給付制度不利 incremental

07 Peritoneal Dialysis

• 美國 12%、加拿大 20-30%、台灣 ~10%
• 適合：嬰幼兒、心血管不穩、通路困難、旅行需求
• 禁忌：腹膜不適、peritonitis 反覆、高膜 transport
• 進展：低 GDP、amino acid、icodextrin solutions

08 Postponing Dialysis

• 低/極低蛋白飲食 + ketoanalogues
• 嚴選病人可延後透析約 1 年
• 適合：老年、無顯著 volume overload
• KDIGO 2024 支持
• 台灣實務：Ketosteril 健保條件嚴、飲食文化執行難

09 Palliative Care（RPA Guidelines, Table 2.2）

• 10 條成人建議：shared decision-making 為核心
• Forgo dialysis：withhold 與 withdraw 倫理等價
• Time-limited trial：不確定時的中庸方案
• 台灣：《病人自主權利法》2019 施行提供法源

10 老年與青少年透析

• 老年（80+）：成長最快族群，依從性高彌補共病
• Selection bias：能活到透析啟動者本身較健康
• 青少年：心理社會議題主導，AVF 使用率低
• 期望移植 → 用 percutaneous catheter 起始

11 血管通路（AVF 為首選）

• 雙臂靜脈保護：優先非慣用手
• 術前 ultrasound venous mapping
• 避免 PICC（SCr > 1.5 或 eGFR < 30 尤其）
• AVF 預計透析前 6-9 個月建立
• PD catheter：預計透析前 ≥ 2 週

12 Uremia 症狀與徵象

• 症狀：晨起嘔吐、食慾差、疲倦、精神狀態改變
• 徵象：pericarditis、encephalopathy、platelet dysfunction
• Uremic pericarditis：3-component friction rub、tamponade 警覺
• Encephalopathy：asterixis + MRI 廣泛異常 → 初始 HD 低清除率

13 急性透析指徵（Table 2.3）

• 緊急：neurologic dysfunction、pericarditis/pleuritis、bleeding diathesis
• 常規難治：volume overload、hyperK、acidosis、hyperP、anemia、營養惡化
• 關鍵：難治性而非 eGFR 數值
• Pericarditis → 低抗凝；encephalopathy → 低清除率

14 IDEAL Trial（早期 vs. 晚期透析）

• 圖：Table 2.3
• 澳紐 RCT，n = 828
• Early（eGFR 10-14）vs. late（5-7）
• Primary endpoint：all-cause mortality
• 結果：無差異（HR 1.04）→ 症狀驅動為上
• 因果解讀：late arm crossover 多，per-protocol vs. ITT 差異

15 HIF-PHI 與貧血矯正（Johansen 2023）

• ASCEND-NHQ：CKD 3-5 期、Hb 8.5-10.0
• HIF-PHI（daprodustat）target Hb 11-12 × 28 週
• Primary：vitality score 改善（非 hard outcome）
• 次要：↓ 輸血 → ↓ allosensitization
• CV 安全性爭議未解

16 台灣在地化要點

• 多數病人第 5 期才轉腎臟科 → 錯失 predialysis 教育
• Home HD 極少見、PD 佔比約 10%
• Preemptive transplant 比例低
• Ketoanalogues 健保條件嚴
• Palliative care 路徑未普及
• NHI 按次給付不利 incremental HD

17 臨床決策要點

• 時機：第 4 期啟動，非第 5 期
• 模式：shared decision-making，無「最佳」排行
• 通路：預計透析前 6-9 個月建立 AVF
• 啟動：症狀驅動優於 eGFR 數值
• 倫理：forgo 為合法選項，time-limited trial 為中庸方案