慢性腎臟病患者的評估方法｜Approach to Patients With Chronic Kidney Disease, Stages 1 to 4

2026_Daugirdas_6e — Ch01_慢性腎臟病患者的評估方法

KEY TAKEAWAYS

Key Takeaways (1/2)

• CKD 定義：eGFR/1.73 m² < 60 mL/min，或腎臟傷害標記（含蛋白尿）持續 ≥ 3 個月。僅看一次數值不成立，必須跨 ≥ 3 個月重複確認以排除 AKI。
• 篩檢工具組合：UACR（晨尿 spot，採 A1/A2/A3 分類）＋ eGFR（CKD-EPI-R 2021，去除 race 項）＋ 腎臟超音波。Cockcroft-Gault 已被 eGFR 方程式取代，但 AKI 或非穩定狀態下所有 eGFR 方程式都失效。
• KDIGO 風險 heatmap（Table 1.1）以 G 分期 × A 分類交叉定位風險：綠色（低）→ 黃（中）→ 橘（高）→ 紅（極高），顏色直接對應是否需要治療與轉診腎臟科。
• CKD 進展與心血管風險的危險因子幾乎重疊：戒菸、BP < 130/80（SPRINT 支持收縮壓 < 120 在非糖尿病族群心血管獲益）、RAASi（有蛋白尿者不論有無糖尿病皆建議）、SGLT-2 抑制劑（eGFR ≥ 20，糖尿病或 UACR > 200 mg/g 或 HF 皆可用）、非類固醇 MRA（finerenone，eGFR > 25 且血鉀正常）、statin（非透析 CKD 且 ≥ 50 歲）。

Key Takeaways (2/2)

• CKD 貧血管理：目標 Hb 10-11 g/dL（美國）/10-12（歐洲）。ESA 僅在 Hb < 10 才啟動，Hb > 11 須減量；先校正鐵質（TSAT < 20% 或 ferritin 低）再啟動 ESA；HIF-PHI（vadadustat、daprodustat 等）為口服替代途徑。
• CKD-MBD 監測從 G3a 開始：G3a/3b 期 Ca/P 每 6-12 個月、G4 期 Ca/P 每 3-6 個月；PTH 目標範圍在非透析 CKD「未知」，應針對可修正的危險因子（高 P、低 Ca、Vit D 缺乏）處理；非透析 CKD 不常規使用 calcitriol/vitamin D analog。
• 蛋白質限制有爭議：KDOQI 2020 建議代謝穩定非糖尿病且 eGFR < 25 者可限制至 0.6 g/kg/d；KDIGO 與加拿大、多數歐洲指引不建議降至 0.8 g/kg/d 以下。限制前須評估營養狀態，透析前營養不良與死亡率相關。

慢性腎臟病患者的評估方法｜Approach to Patients With CKD, Stages 1-4

01 CKD 定義與管理框架

• CKD = eGFR/1.73 m² < 60 mL/min，或腎臟傷害 ≥ 3 個月
• 時間門檻 ≥ 3 個月 = 與 AKI 的關鍵區別
• 管理四要素：篩檢/分期、延緩進展、併發症處理、替代療法準備
• 篩檢對象：DM、HTN、CV 病史、吸菸、肥胖、> 60 歲、CKD 家族史

02 UACR 篩檢邏輯

• 晨尿 spot sample，分類 < 30 / 30-300 / > 300 mg/g
• Dipstick 只測濃度、在稀釋尿易偽陰性
• UACR 抵消稀釋效應（albumin 與 creatinine 同時稀釋）
• 陽性須在 3 個月內重複 ≥ 2 次，排除 AKI

03 CKD 風險 heatmap（Table 1.1）

• 兩軸獨立：G 分期（eGFR）× A 分類（albuminuria）
• 顏色升級：Green → Yellow → Orange → Red
• G3a + A3 風險 ≈ G4（都是紅色）
• 決策鏈：黃以上治療、橘以上轉診腎臟科
• 表：Table 1.1

04 eGFR 方程式要點

• CKD-EPI-R（Inker 2021）= 去除 race 項目
• Cystatin C：不受肌肉量、肉食、race 影響
• Cockcroft-Gault：床邊快速估算，給 CCr 而非 eGFR
• 所有 eGFR 方程式在 AKI（非穩定狀態）皆失效

05 血壓與 RAASi

• KDIGO 目標：< 130/80 mmHg
• SPRINT：SBP < 120 在非 DM 群心血管獲益（含 CKD 亞組）
• RAASi 適應：所有 DM 腎病；非 DM CKD 合併 proteinuria ≥ 200 mg/g
• 禁忌：懷孕、angioedema；不可 ACEi + ARB 合併
• 監測：BP、K、Cr（啟動與每次調劑量後）

06 SGLT-2i 四大適應

• 降血糖之外的腎保護與 CV 保護效應
• 2024 KDIGO：T2DM + CKD 且 eGFR ≥ 20 → 全用
• 非 DM CKD：若 UACR > 200 mg/g 或 HF，亦用
• Class effect：DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE 一致
• 機轉超越 HbA1c 中介：管球回饋、腎血流重分佈

07 MRA（finerenone）適應

• 非類固醇 MRA 降低蛋白尿、減緩 eGFR 下降、降 CV 事件
• 2024 KDIGO（2A）：T2DM + CKD + eGFR > 25 + 血鉀正常
• 前提：已最大耐受劑量 RAASi 仍有 albuminuria > 30 mg/g
• 合併 SGLT-2i 可再降 UACR（Ferreira 2024）
• K 監測嚴格，必要時合併 K 結合劑

08 降脂與阿斯匹靈

• 2013 KDIGO 脂質：CKD 非透析 ≥ 50 歲 → statin ± ezetimibe
• 年輕 CKD（18-49）：有 CHD/DM/stroke/10 年 CV 風險 > 10% 才 statin
• 透析者：不常規起始 statin；已用者持續
• 阿斯匹靈初級預防：CKD 獲益有限、出血風險上升（Pallikadavath 2022）
• Rosuvastatin 嚴重腎不全需減量；合併 fibrate 亦減量

09 蛋白質與鈉限制

• KDOQI 2020：非 DM + eGFR < 25 → 0.6 g/kg/d
• DM：0.6-0.8 g/kg/d
• KDIGO / 加拿大 / 多數歐洲：不降至 0.8 以下
• 營養不良者存活差 → 個別化 + 營養師監控
• 鈉：CKD + HTN 限制 < 2 g/d

10 酸中毒與高血鉀

• 酸中毒：目標 [HCO₃⁻] > 22 mEq/L
• Alkali 來源：NaHCO₃、sodium citrate、蔬果
• 高血鉀常因 RAASi/MRA/NSAIDs/trimethoprim
• Patiromer、Zr cyclosilicate → 可維持 RAASi 使用
• 停 RAASi vs 繼續：停用死亡率較高（Leon 2022，注意 confounding by indication）

11 貧血：Hb 目標與 ESA

• KDIGO 啟動：Hb < 10 g/dL；維持 9-11.5；FDA：Hb > 11 減量
• 美國實務目標：10-11 g/dL
• 啟動 ESA 前必先處理鐵缺乏（TSAT < 20% 或 ferritin 低）
• 高 Hb 目標（≥ 13）試驗：無獲益或有害
• 當代策略：部分矯正 + 治療鐵/發炎 + 最低 ESA 劑量

12 ESA 類型比較

• 短效 Epoetin alfa：SC 16-24 hr，4,000-6,000 U weekly
• 長效 Darbepoetin alfa：SC 約 50 hr，20-30 mcg weekly
• 長效 Methoxy PEG-epoetin β：約 136 hr，美國 150 mcg/mo
• 非透析 CKD 偏好長效（減少注射/就診）
• HIF-PHI（roxadustat/vadadustat/daprodustat）：口服，提高內源性 EPO

13 CKD-MBD 機制（Figure 1.1）

• 四路徑匯流：P 清除下降、FGF-23 升、Vit D 抗性、Calcidiol 不足
• 中央：Reduced 1,25(OH)₂ vitamin D
• 下游：Hypocalcemia → Secondary HPT
• 介入點：飲食 P、binders、activated vit D、calcimimetics
• 圖：Figure 1.1

14 CKD-MBD 監測節奏

• 自 G3a 起監測 Ca、P、PTH、ALP
• G3a/3b：Ca/P 每 6-12 個月；PTH 依基線
• G4：Ca/P 每 3-6 個月；PTH 每 6-12 個月
• Stage 4 以上：ALP ≥ 每年
• 非透析 CKD PTH 目標範圍「未知」，處理可修正危險因子

15 磷與 PTH 管理

• 血 Ca 維持於正常中低範圍（避免血管鈣化）
• 血 P 維持於正常範圍
• 飲食 P：800-1,000 mg/d，注意加工食品與可樂
• 總鈣攝取 ≤ 1,500 mg/d，鈣鹽 binder 常需合併其他 binder
• Calcitriol/vit D analog：G4-G5 嚴重且進展性 HPT 才用

16 Vitamin D 實務

• 目標 25-D ≥ 30 ng/mL
• 初級預防：cholecalciferol 1,000-2,000 IU/d
• 活性 vit D（calcitriol、paricalcitol、doxercalciferol）：G3-4 CKD 且 PTH 仍高
• Cinacalcet：HPT + 高 Ca/高 P 時（替代活性 sterol）
• 美國仿單未列入非透析 CKD 適應

17 為透析做準備

• 通路置放：血管或腹膜
• 模式選擇：PD / in-center HD / home HD
• Preemptive 腎臟移植
• 疫苗接種、持續營養管理（P 控制）、體液/血壓控制
• 詳見 Chapter 2

18 台灣臨床脈絡

• 台灣 Pre-ESRD / Early CKD programme 自 2011 年起由健保推行
• SGLT-2i 健保擴大給付至 CKD + HF（含部分非 DM CKD）
• Finerenone、Roxadustat 皆已在台核准並有健保給付路徑
• Patiromer 尚未普及，高血鉀仍以飲食 K + SPS 為主
• 實務建議 SPRINT 目標時注意 BP 量測方式（AOBP 與診間手動差 5-10 mmHg）